Spargesetz: So erklärt das BMG die Maßnahmen

Arzneimittel und Impfstoffe

Dynamischer Herstellerrabatt für Patentarzneimittel

Der allgemeine Herstellerabschlag von 7 Prozent wird um eine dynamische Komponente ergänzt. Diese orientiert sich am Verhältnis der Arzneimittelausgaben zur Entwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen (BPE). Für jedes Jahr wird ein Ausgaben-„Soll“ anhand der BPE-Entwicklung definiert und der Differenzbetrag zu den „Ist“-Ausgaben wird ab dem zweiten Halbjahr des Folgejahres durch Anpassung der Abschlagshöhe ausgeglichen. Von der Regelung sind vor allem hochpreisige Patentarzneimittel betroffen – Festbetrags-Arzneimittel, Generika und Biosimilars werden ausgenommen.

Rabattverträge für therapeutisch gleichwertige Patentarzneimittel

Gibt es in einzelnen Therapiegebieten mehrere vergleichbare patentgeschützte Arzneimittel, sollen Anbieter in einen Preiswettbewerb ohne staatlichen Einfluss treten können. In diesem Zug wird es den Kassen ermöglicht, patentierte Arzneimittel zur bevorzugten Verordnung als Grundlage für den Abschluss von Rabattverträgen zu bestimmen. Ärzte sollen verpflichtet werden, diese Arzneimittel bevorzugt zu verordnen. Dabei gelten Ausnahmeregelungen für individuelle Entscheidungen (Quoten), die mit der Ärzteschaft regional verhandelt werden können.

Reform der Preis-Mengen-Regelung

Bei Umsatzwachstum und Erreichen eines Mindestumsatzes von 100 Millionen Euro sollen Ausgabenanstiege der GKV gedämpft werden: Gesetzlich vorgegebene Mindestanforderungen für Mengenrabatte sollen Skaleneffekte der pharmazeutischen Unternehmen stärker als bisher zum Tragen bringen. Die zusätzlichen Preis-Mengen-Rabatte gelten gesetzlich erst ab dem dritten Jahr nach Markteintritt. Zudem erfolgt eine gesetzliche Erhöhung des Rabattfaktors auf Basis der aktuellen etablierten Umsetzungspraxis. Ein Sonderkündigungsrecht soll um auch für „Altfälle“, bei denen der Skaleneffekt besonderes Gewicht hat, eine effiziente Preis-Mengen-Regelung herbeiführen können.

Preismoratorium für Verbandmittel und sonstige Produkte zur Wundversorgung und Nicht-Verlängerung der Übergangsfrist für Produkte ohne Nutzennachweis

Die gesetzliche Definition der Verbandmittel wird um versorgungsrelevante Produktgruppen erweitert. Die Übergangsfrist für die Erstattung von „sonstigen Produkten zur Wundbehandlung“ ohne einen nachgewiesenen Zusatznutzen, die mit dem Gesetz zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege (BEEP) bis Ende 2026 verlängert wurde, soll auslaufen.

Keine Erstattung von Cannabisblüten

Versicherte sollen nur noch Anspruch auf die Versorgung mit Cannabis in Form von Extrakten in standardisierter Qualität und Fertigarzneimitteln sowie Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol und Nabilon haben. Ferner stehe die Zulassung eines THC-dominierten Cannabis-Vollextrakts als weitere Alternative im Bereich Cannabisarzneimittel an, heißt es im Hintergrundpapier. Die Entscheidung Blüten von der Erstattung auszuschließen, beruht auf mehreren Punkten:

• systematische Untersuchungen zu Wirksamkeit und Sicherheit von Cannabisblüten liegen nicht vor
• es gibt Hinweise auf unerwünschte Wirkungen, insbesondere Psychosen und kognitive Störungen, aber auch Erkrankungen in Mund/Rachen/Atemwege sowie das Risiko für eine Cannabissucht/Abhängigkeit

Weiterentwicklung Preismoratorium

Das Preismoratorium wird um weitere vier Jahre bis zum 31. Dezember 2030 verlängert. Die Maßnahme habe sich seit ihrer Einführung bewährt und führe weiterhin zu erheblichen Einsparungen bei den Arzneimittelausgaben, auf die auch künftig nicht verzichtet werden könne. Zudem wird das Preismoratorium, um einen Umgehungsschutz erweitert. Das Preismoratorium greift, sobald ein pharmazeutischer Unternehmer ein Arzneimittel mit gleichem Wirkstoff und vergleichbarer Darreichungsform in Verkehr gebracht hat. So wird verhindert, dass ein Arzneimittel nach Marktaustritt durch einen anderen Unternehmer zu einem neuen (höheren) Preis auf den Markt gebracht wird.

Abschaffung Kombi-Abschlag

Mit dem Kombi-Abschlag erhalten Krankenkassen für alle Arzneimittel, die nach Festlegung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) in Kombination mit anderen Arzneimitteln eingesetzt werden, derzeit einen Abschlag vom pharmazeutischen Unternehmer von 20 Prozent. Die Erhebung des Rabatts ist sehr aufwendig, zahlreiche Gerichtsverfahren sind anhängig. Die Abschaffung bedeutet eine starke Bürokratieentlastung für die Unternehmen und die Krankenkassen.

Erhöhung Apothekenabschlag

Der Apothekenabschlag wird von 1,77 Euro auf 2,07 Euro erhöht. Diese Maßnahme ist nicht befristet. Laut Entwurf ergeben sich Einsparungen in Höhe von rund 200 Millionen Euro pro Jahr. Anders als andere Regelungen tritt diese Maßnahme am Tag nach der Verkündung in Kraft. Zum Fixum findet sich nichts im Entwurf, die Anhebung bleibt also in der Apothekenreform – und deren Verabschiedung ist derzeit ungewiss.

Herstellerabschlag auf patentgeschützte Impfstoffe

Der Herstellerabschlags von 7 Prozent wird analog auch auf Impfstoffe mit Unterlagen- oder Patentschutz angewendet. Die Maßnahme müsse in Kombination mit der aktuell bestehenden Regelung zur europäischen Preisreferenzierung erfolgen, da die Hersteller die Preise ansonsten im Nachhinein um die Summe des Herstellerabschlags anheben könnten.

Krankengeld

Teilarbeits(un)fähigkeit und Teilkrankengeld Erläuterung

Eine Teilarbeitsfähigkeit ist in drei Stufen – 25 Prozent, 50 Prozent, 75 Prozent bezogen auf Restleistungsfähigkeit am Arbeitsplatz – möglich. Teilarbeitsfähigkeit kann erst festgestellt werden, wenn der oder die Versicherte sowie der Arbeitgeber Zustimmung erteilt haben. Eine Teilarbeitsunfähigkeit soll für Versicherte mit nicht nur geringfügigen Erkrankungen und einer voraussichtlich länger als vier Wochen dauernden Arbeitsunfähigkeit möglich sein.

Krankengeld für maximal 78 Wochen; keine Verlängerung durch Diagnosewechsel

Die Berechnung des Dreijahreszeitraums erfolgt unabhängig von der Art der Erkrankung und unabhängig davon, ob eine neue Erkrankung zu einem späteren Zeitpunkt erstmalig auftritt. Sind 78 Wochen ausgeschöpft, wäre im nächsten Dreijahreszeitraum ein erneuter Anspruch auf Krankengeld nur nach strengeren Voraussetzungen möglich. Ansonsten besteht der Anspruch auf Krankengeld erst wieder nach Ablauf des Dreijahreszeitraums –Blockfrist – ausgehend von der ersten Arbeitsunfähigkeit.

Absenkung Krankengeld und Kinderkrankengeld um 5 Prozent

Beide Grenzwerte – 70 Prozent des Bruttoentgelts (bis zur Beitragsbemessungsgrenze) und 90 Prozent des Nettoentgelts werden auf 65 Prozent beziehungsweise 85 Prozent angepasst.

Krankengeld für Selbstständige

Selbstständige können sich grundsätzlich freiwillig gesetzlich versichern und haben in der GKV einen ermäßigten Beitragssatz uns somit nicht grundsätzlich Anspruch auf Krankengeld, es sei denn es wurde eine Wahlerklärung abgegeben. Dann besteht Anspruch auf Krankengeld ab der 7. Woche. In diesem Fall entsteht eine Bindungsfrist an diese Entscheidung für die Dauer von drei Jahren. Geht der Kasse die Wahlerklärung zum Zeitpunkt einer bestehenden Arbeitsunfähigkeit zu, wirkt die Wahlerklärung erst zu dem Tag, der auf das Ende dieser Arbeitsunfähigkeit folgt. Weil die Wahlmöglichkeit ein Missbrauchspotential birgt, in dem die Wahlerklärung strategisch vor einer absehbaren längeren Arbeitsunfähigkeit abgegeben wird, wird eine Wartezeit von drei Monaten eingeführt.

Sonstiges

Streichung Erstattungsfähigkeit von Homöopathie und Anthroposophie

Mit der Streichung der Erstattungsfähigkeit von Anthroposophie erweitert das BMG den Vorschlag der Finanzkommission, die nur eine Streichung von Homöopathie aufgrund von fehlender Evidenz in ihren Maßnahmenkatalog aufgenommen hatte.

Erhöhung der Zuzahlung

Die Zuzahlung soll ab 2027 um 50 Prozent angehoben. Vorgesehen ist eine anschließende Dynamisierung mit der Grundlohnrate.

Die Zuzahlungsregelungen sind seit 2004 weitestgehend unverändert. Verbraucherpreise, Löhne und Gehälter sind jedoch von 2004 bis 2024 hinweg um rund 50 Prozent gestiegen. Daraus ergibt sich teilweise eine reale Entwertung. Um die Zuzahlungen an die Preis- und Lohnentwicklung anzupassen, wird eine Erhöhung der Zuzahlungen um 50 Prozent erfolgen und anschließend mit der Grundlohnrate dynamisiert. Die bestehenden Belastungsgrenzen bleiben unverändert und so eine finanzielle Überforderung verhindert.

• Arzneimittel: Anhebung untere/obere Zuzahlungsgrenze auf dann 10 Prozent des Abgabepreises (bleibt unverändert), mindestens 7,50 Euro und maximal 15 Euro
• Krankenhaus: Anhebung der Zuzahlung auf 15 Euro je Tag für maximal 28 Tage im Kalenderjahr (bisher 10 Euro).
• Hilfsmittel: Anhebung untere/obere Zuzahlungsgrenze auf 10 Prozent der Kosten, mindestens 7,50 Euro, maximal 15 Euro (bisher 5 Euro beziehungsweise 10 Euro).
• Heilmittel: Anhebung pauschaler Zuzahlung je Verordnung (Verordnungsblattgebühr) auf10 Prozent der Kosten plus 15 Euro je Verordnung (bisher 10 Euro).

Einmalige außerordentliche Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze um monatlich 300 Euro

Im Jahr 2027 wird die monatliche Beitragsbemessungsgrundlage einmalig außerhalb des regulären jährlichen Verfahrens um rund 300 Euro zusätzlich angehoben und der Abstand zur Versicherungspflichtgrenze in etwa halbiert.

Familienversicherung

Derzeit sind Kinder und Ehegatten/Lebenspartner von Mitgliedern der GKV beitragsfrei familienversichert, wenn sie bestimmte Einkommens- beziehungsweise Altersgrenzen nicht überschreiten. Das soll sich an 2028 ändern und mit mitversicherte Ehegatten/Lebenspartner einen Beitragszuschlag in Höhe von 3,5 Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen zahlen. Der Zuschlag wird nicht erhoben für Ehegatten/Lebenspartner mit Kindern bis zum vollendeten 7. Lebensjahr (Schulpflicht), mit Kindern mit Behinderungen, die außerstande sind, sich selber zu unterhalten und im Haushalt wohnen (ohne Alterseinschränkungen), bei Pflege von Angehörigen und Rentner (Personen oberhalb der Regelaltersgrenze). Die Familienversicherung von Kindern bleibt vollständig beitragsfrei.

Arbeitgeber

• Anhebung des Arbeitgeber-Beitragssatzes für geringfügig Beschäftigte von 13 Prozent auf 17,5 Prozent
• Einmalige außerordentliche Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze um monatlich 300 Euro. Im Jahr 2027 wird die monatliche Beitragsbemessungsgrundlage einmalig außerhalb des regulären jährlichen Verfahrens um rund 300 Euro zusätzlich angehoben und der Abstand zur Versicherungspflichtgrenze in etwa halbiert.