Rezeptur-Retax: AOK verweigert Abschlag, Apotheke klagt

Berlin -

Das Bundessozialgericht (BSG) hat für die Abrechnung von Rezepturen klargestellt, dass die kleinste benötigte Packung vollständig abgerechnet werden kann. Einige Kassen erkennen das Urteil an, darunter jetzt auch die AOK Nordwest, die in dem Prozess mit einer Apotheke gestritten hatte. Allerdings windet sich die Kasse: Das Urteil gilt ihrer Meinung nach nicht für Rezepturen, die für den Sprechstundenbedarf hergestellt wurden. Und Forderungen nach einer Verzugspauschale oder dem gesamten Kassenabschlag werden ebenfalls abgeblockt. Die Apotheke zieht die Konsequenzen und geht den Weg der Klage.

Das BSG-Urteil bestätigt, dass bei der Vergütung von Rezepturarzneimitteln die Apothekeneinkaufspreise der mindestens erforderlichen, im Handel erhältlichen Packungsgrößen maßgeblich sind. Haben die Kassen Retaxationen ausgesprochen und anteilig abgesetzt, können Apotheken also die Rückzahlung des zu Unrecht abgesetzten Betrags geltend machen. Fristgerecht eingelegte Einsprüche erkennt auch die AOK Nordwest an – aber nicht für den Sprechstundenbedarf. In diesen Fällen müsse sich die Apotheke ohnehin an das Team Sprechstundenbedarf wenden, hieß es.

Diese Erfahrung muss die Herz-Apotheke am Siegbogen in Siegen machen. „Aufgrund des o. a. BSG-Urteils, haben wir die retaxierten Beträge neu berechnet“, schrieb die Kasse an die Apotheke. „Dies betrifft nur die PIC- Nummern, für die fristgerechter Einspruch eingelegt wurde und nicht zum Sprechstundenbedarf gehören.“ Knapp 2100 Euro würden mit „einer der nächsten Rechnungen verrechnet“.

Die Apotheke ließ nicht locker und setzte der Kasse eine Frist zur Zahlung, und zwar bis zum 30. April. Nur einen Tag später erkannte die AOK dieses Zahlungsziel tatsächlich an.

Kein Anspruch auf Verzugspauschale

Doch damit nicht genug. Die Zahlung von Verzugspauschale und Apothekenabschlag lehnt die Kasse ab. Die Begründung: „Die von Ihnen geltend gemachte Verzugspauschale nach § 288 Abs. 5 BGB und den geforderten Apothekenrabatt können wir nicht anerkennen.“

Laut der Vorschrift haben Gläubiger eigentlich einen Anspruch auf Zahlung einer Pauschale in Höhe von 40 Euro. Aber: „§ 288 Abs. 5 BGB gilt nicht für Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern“, argumentiert die AOK Nordwest. Ein Anspruch auf die Verzugspauschale bestehe demnach nicht.

Und auch für einen Anspruch auf Erstattung des Apothekenrabatts fehle es an einer entsprechenden Rechtsgrundlage: „Ein solcher Anspruch kann aus dem von Ihnen angesprochenen Urteil des BSG nicht abgeleitet werden, weil das BSG diese Rechtsfrage nicht bewertet hat.“

Für die Apotheke ist die Argumentation nicht nachzuvollziehen. Im Fall der Herz-Apotheke am Siegbogen geht es um 16.000 Euro. „Wir lassen nicht locker“, sagt Stefan Eckardt, der in der Apotheke den Fall betreut. Die offenen Beträge – Verzugspauschale und Kassenabschlag – hat er zur Klage an die Rechtsanwaltskanzlei weitergegeben. „Das Urteil, wie lange es auch dauern möge, schafft dann Rechtssicherheit für alle Apotheken. Diese Klage führen wir auch gerne erneut bis zum BSG“, sagt er.

„Wir müssen massiv werden und drohen. Wir dürfen nicht aufgeben“, appelliert Eckardt an die Kolleginnen und Kollegen. „Unser Risiko ist überschaubar. Für die Kassen geht es um Millionen.“ Apotheken dürften sich nicht einschüchtern lassen, sondern müssten bei den Kassen Druck machen.

Urteil gilt für alle Rezepturen

Das BSG-Urteil bezog sich auf Abrechnungen vor Kündigung der Hilfstaxe, gilt aber explizit sowohl für Fertigarzneimittel als auch für Arznei- und Hilfsstoffe. Außerdem wurde klargestellt, dass die Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) auf nicht verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel analoge Anwendung findet.

Apotheken müssen die kleinste und preisgünstigste für die Herstellung der Rezeptur erforderliche Packung zugrunde legen, da dies dem Wirtschaftlichkeitsgebot entspricht. Die Auswahl aus einem der vier preisgünstigsten Arzneimittel, wie sie der Rahmenvertrag vorsieht, ist eine Sonderregel, die nicht auf die Rezepturberechnung übertragen werden kann. Ist das kleinste Gebinde nicht verfügbar, kann die Apotheke aus Sicht des Deutschen Apothekerverbands (DAV) das nächstgrößere berechnen.