BSG: Abschlag nur bei Komplettzahlung

Laut § 130 Sozialgesetzbuch (SGB V) erhalten die Krankenkassen den Apothekenabschlag bei allen verschreibungspflichtigen Fertigarzneimitteln sowie Rezepturen. „Die Gewährung des Abschlags setzt voraus, daß die Rechnung des Apothekers innerhalb von zehn Tagen nach Eingang bei der Krankenkasse beglichen wird“. Dies wurde bereits 2012 vom BSG bestätigt.

Das Urteil hatte der Hamburger Apothekerverein erstritten. Dabei ging es um Abrechnungen mit der City BKK aus dem Jahr 2003, die über deren Dienstleister DDG (Deutsches Dienstleistungszentrum für das Gesundheitswesen) abgewickelt, wegen Meinungsverschiedenheiten in einzelnen Punkten aber nicht vollständig beglichen worden waren. Die Vorinstanzen hatten die Auffassung vertreten, dass es bei einer geringfügigen ungerechtfertigten Kürzung des Rechnungsbetrags zu keinem vollständigen Verlust des Rabattanspruchs komme.

Doch das BSG sah die Sache anders: „Bedingung für das Entstehen des Rabatts ist die vollständige Begleichung der Rechnung innerhalb der Zehntagesfrist.“

Der Kassenabschlag diene dazu, „einfach und sicher das gesetzliche Ziel umsetzen, bei – im Interesse der Apotheken – kurzfristiger, zeitgerechter Erfüllung den Vergütungsanspruch um einen bestimmten Betrag im Interesse der Krankenkassen zu mindern“, hieß es im Urteil. „Der Apothekenrabatt dient heute allein dazu, bei sich weiterhin dynamisch entwickelnden Arzneimittelkosten einen Einspareffekt bei pünktlicher Bezahlung zu bewirken und dem gesetzgeberischen Ziel der Beitragssatzstabilität Rechnung zu tragen. Der Apothekenrabatt als – geringfügige – Kürzung des gesetzlichen Vergütungsanspruchs des Apothekers gegen die Krankenkassen erhält durch die Bindung an die Zehntagesfrist nach Rechnungseingang den Charakter eines Skontos für die alsbaldige Zahlung.“

In diesem Sinne handele es sich bei dem Zwangsrabatt um eine bereits das gesetzlich geregelte Grundgeschäft betreffende gesetzlich angeordnete auflösende Bedingung: „Der zunächst entstandene ungekürzte Vergütungsanspruch des Apothekers aus der Abgabe von Arzneimitteln an Versicherte steht in Höhe des Apothekenrabatts unter der auflösenden Bedingung, dass der Vergütungsanspruch (abzüglich des Rabatts) innerhalb der gesetzlichen Frist von zehn Tagen nach Rechnungseingang beglichen wird.“

Das BSG lässt explizit nur die komplette Begleichung gelten: „Bedingung für den Wegfall des ungekürzten Vergütungsanspruchs ist zunächst, dass der Apotheker – gegebenenfalls nach Maßgabe des Rahmenvertrags – eine ordnungsgemäße Rechnung über seine berechtigten Forderungen erstellt und der Krankenkasse zugehen lässt. Sodann muss die Krankenkasse die mit der Rechnung geltend gemachten Forderungen innerhalb der Zehntagesfrist ab Rechnungseingang – gegebenenfalls nach näherer Maßgabe des Rahmenvertrags – erfüllen. Die Erfüllung kann nur durch die vollständige Zahlung oder ihr gleichgestellte Erfüllungssurrogate abzüglich des zutreffend berechneten Rabatts erfolgen. Eine bloße Teilzahlung genügt dagegen nicht, um den Eintritt der Bedingung zu bewirken.“

Bei unberechtigter Kürzung komme es zumindest teilweise nicht zum Eintritt der Bedingung, die den Apothekenrabatt auslöst. Dadurch würden die in Rechnung gestellten Ansprüche nicht vollständig innerhalb der Zehntagesfrist erfüllt. Laut BSG wird aber durch den Liefervertrag bestimmt, dass alle in einem Kalendermonat belieferten Verordnungen spätestens bis zum 15. des Folgemonats gemeinsam in Rechnung zu stellen sind.

Die gesetzliche Regelung des Apothekenrabatts unterliege auch keiner vertraglichen Disposition: Allenfalls könne vereinbart werden, in welchem Umfang welcher Vertragsseite etwa das Risiko einer durch die Bank verspätet ausgeführten Überweisung zuzurechnen ist, wann also eine tatsächlich verspätet gutgeschriebene Überweisung nicht als verspätet gilt. Unerheblich sei auch, welche Beträge bereits vorab als Abschlagszahlungen für die Sammelabrechnung an das Rechenzentrum geflossen seien. Vielmehr gehe es darum, den Abrechnungsbetrag jeder einzelnen Apotheke zuzuweisen.

Und das BSG macht sogar den Weg frei für Klagen: „Der Apothekenrabatt fällt an, wenn die (endgültige) Rechnung von der Krankenkasse binnen zehn Tagen nach Rechnungseingang abzüglich des Rabatts vollständig beglichen worden ist, ansonsten nicht. Ist einem Apotheker durch eine rechtswidrig nicht erfüllte Abschlagszahlung ein Schaden entstanden, bleibt es ihm unbenommen, einen Schadenersatzanspruch gegen die Krankenkasse geltend zu machen. Der Schaden kann jedoch nicht im Wegfall des Apothekenrabatts bestehen.“

Kassen droht Retax-Fiasko

Für die Kassen könnte die Sache teuer werden, wenn sich die Auffassung der Verbände durchsetzt. Jan Harbecke vom Apothekerverband Westfalen-Lippe (AVWL) gab beim APOTHEKE LIVE ein Beispiel: Wurde eine Rezeptur in einem Abrechnungsmonat abgesetzt, in dem insgesamt 1000 Rx-Packungen abgerechnet wurden, können je Packung 2 Euro Abschlag nachgefordert werden. Daraus ergeben sich insgesamt 2000 Euro Abschlag für die Apotheke – zusätzlich zur eigentlichen Forderung für die Rezeptur.

Harbecke riet den Kassen daher, schnell eine Lösung für die Rückabwicklung zu finden, denn mit jedem Tag, den es länger dauert, laufen Zinsen auf – sowohl für die retaxierten Beträge als auch für den Kassenabschlag, ausgenommen ist nur die Verzugspauschale. „Es geht es um Versichertengelder, mit denen verantwortungsvoll umzugehen ist“, so Harbecke.

Allerdings räumte er auch ein, dass die Kassen dazu eine andere Meinung hätten – und das man im Zweifelsfall über den Abschlag wohl abermals vor Gericht streiten werde.