Sozialgericht Berlin: Kasse muss Zolgensma bezahlen

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Berlin - In der Diskussion um das rund zwei Millionen Euro teure Medikament Zolgensma gegen Muskelschwund von Novartis hat jetzt das Berliner Sozialbericht (SG) eine Krankenkasse in einem Eilverfahren zur Kostenübernahme bei einem knapp zweijährigen Kind verurteilt. Die Kasse „wird im Wege der einstweiligen Anordnung vorläufig, längstens bis zu einer rechtskräftigen Entscheidung in der Hauptsache, verpflichtet, die Kosten einer Behandlung mit dem Arzneimittel Zolgensma zu übernehmen“, lautet der Beschluss des SG Berlin. Laut einem Zeitungsbericht soll kürzlich auch das Sozialgericht Neuruppin einem Eilantrag einer aus Liebenwalde in Brandenburg stammenden Familie stattgegeben haben – und entschied, dass die fast zweijährige, an spinaler Muskelatrophie (SMA) erkrankte Frida das teuerste Medikament der Welt von der Krankenkasse bezahlt bekommt.

Im Berliner Fall hatte die Krankenkasse zunächst die Kostenübernahme verweigert. Nach § 2 Abs. 1a SGB V könnten Versicherte „mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung“, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch von Kassenleistungskatalog abweichende Leistungen beanspruchen. Für die Richter liegt dieser Anspruch auch dann vor, „wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht“.

Bei der Frage, ob eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung zur Verfügung steht, sei zu beachten, welche Behandlungsziele mit der jeweiligen Behandlung verfolgt werden und erreicht werden könnten. Denn die Frage, ob eine alternative Behandlungsmethode von der gesetzlichen Krankenversicherung zu finanzieren sei, könne nicht losgelöst davon betrachtet werden, was die anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung zu leisten vermöge und was die alternative Behandlung zu leisten vorgebe.

Zur Behandlung Spinaler Muskelatrophie (SMA) Typ I, einer unbehandelt regelmäßig tödlichen Erkrankung, liege eine zugelassene Behandlungsmethode vor, nämlich die bereits auch in diesem Fall bereits begonnene Behandlung mit Spinraza, so die Richter weiter. Diese Behandlung verspreche keine vollständige Heilung, wohl aber eine im konkreten Fall wesentliche Verzögerung des Fortschreitens und des unbehandelt regelmäßig frühzeitig eintretenden Todes. Die Behandlung habe bei dem knapp zweijährigen Kind bereits zu einer Verbesserung der motorischen Fähigkeiten geführt. Der Junge könne bisher auch Schlucken und müsse nicht künstlich beatmet werden. Wann eine künstliche Beatmung erforderlich werden werde, lasse sich aktuell nicht sagen, so die Richter.

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