Urteil: Kasse muss Mounjaro nicht zahlen

Berlin -

Das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen hat entschieden, dass die Krankenkasse die Kosten für Mounjaro (Tirzepatid, Lilly) nicht übernehmen muss, wenn das Arzneimittel außerhalb der Zulassung angewendet wird. Damit bestätigt das LSG die Vorinstanz.

Eine 24-Jährige, die an einer Hormonstörung und starkem Übergewicht leidet, hatte im Eilverfahren die Kostenübernahme für Mounjaro erreichen wollen. Denn die behandelnde Frauenärztin hatte die Gabe von Mounjaro zur Gewichts- und Symptomkontrolle in einem Attest befürwortet, da vorherige Medikamente keinen Erfolg erzielt hatten. Der Einsatz von Mounjaro könne eine relevante Gewichtsreduktion sowie möglicherweise eine Verbesserung der Hyperandrogenämie erreichen. Auch eine Fachärztin für Allgemeinmedizin befürwortete in einem Attest den Einsatz der Abnehmspritze.

Doch die Kasse lehnte die Kostenübernahme ab. Da Mounjaro außerhalb der Zulassung – Diabetes mellitus Typ 2 und Adipositas – angewendet werde und somit als Lifestyle-Arzneimittel anzusehen sei. Die Frau widersprach und argumentierte, dass der Behandlungszweck auch auf die hormonelle Erkrankung gerichtet sei. Erforderlich sei daher keine Verallgemeinerung, sondern eine Einzelfallprüfung. Zudem liege eine verfassungswidrige Ungleichbehandlung zwischen Selbstzahlern und Existenzsicherungsempfängern vor, da die Therapie nur wirtschaftlich leistungsfähigen Patienten zugänglich sei.

Doch auch das Sozialgericht (SG) Oldenburg bestätigt in der Vorinstanz die Rechtsauffassung der Kasse. Tirzepatid sei nicht zur Behandlung eines Polyzystischen Ovarialsyndroms (PCOS) zugelassen – an dem die Frau jedoch leide. Die gesetzlichen Voraussetzungen und das Regelungssystem seien abschließend, sodass auch kein Raum für eine Einzelfallprüfung bestehe.

Kein Off-Label-Use

Und auch ein Off-Label-Use oder eine Notstandsbehandlung kommen nicht in Betracht, da hierfür die therapeutische Empfehlung der behandelnden Ärztin allein nicht ausreiche und die Frau nicht lebensbedrohlich erkrankt sei. Zudem habe die Frau die Voraussetzungen für einen Off-Label-Use nicht glaubhaft gemacht. Bei der PCOS, für die keine ärztliche Diagnose vorgelegt wurde, handele es sich nicht um eine lebensbedrohliche oder vergleichbar schwere Erkrankung, so das SG. Das PCOS sei eine endokrine Störung, die durch Oligomenorrhö bis Amenorrhö, Hyperandrogenismus und multiple persistierende Follikel in den Ovarien gekennzeichnet sei. Die mit der Erkrankung einhergehenden Symptome, wie Zyklusstörungen und Virilisierung mit beispielsweise Hirsutismus, begründen keine lebensbedrohliche Erkrankung.

Außerdem konnte das Gericht keine Eilbedürftigkeit feststellen. Die Erkrankung sei nach Aussagen der Frau seit Jahren chronifiziert und eine akute Verschlechterung wurde von der Betroffenen weder vorgetragen noch sei diese sonst ersichtlich. Die Erkrankung selbst sei nicht lebensbedrohlich und bedürfe auch nicht der Krankenhausbehandlung.

Auch eine grundgesetzwidrige Diskriminierung liege nicht vor. Der Gesetzgeber habe vielmehr ein weites Ermessen bei der Abgrenzung zwischen dem Leistungskatalog der GKV und der Eigenverantwortung der Versicherten, so das SG. Die Krankenkassen müssten nicht alles leisten, was für die Gesundheit verfügbar sei.

Fall landete beim LSG

Schließlich musste das LSG in Celle über den Fall entscheiden, denn die Frau legte gegen den Beschluss Beschwerde beim LSG ein. Das SG habe entgegen der ausführlichen Begründung und der vorgelegten Atteste den Eilantrag abgelehnt und die schwerwiegende lebensbedrohliche Erkrankung aus nicht nachvollziehbaren Gründen nicht anerkannt. Zudem wurde mitgeteilt, dass die Frau aufgrund von Muskel- und Rückenschmerzen sowie starken Blutungen nicht mehr in der Lage sei, das Haus zu verlassen. Daraus folge auch die dauerhafte Krankschreibung. Aus den gescheiterten Therapieversuchen und den vorliegenden Studien zu Tirzepatid müsse demnach eine Kostenübernahme erfolgen. Zudem fehlten der Frau die finanziellen Mittel, das Arzneimittel selbst zu zahlen.

Das SG verkenne die Erkrankungsschwere und habe die Behandlung mit Moujaro pauschal als „Lifestyle-Arzneimittel“ eingeordnet, ohne den konkreten Behandlungszweck zu prüfen, so die Klägerin. Das Arzneimittel werde nicht nur zur Gewichtsreduktion, sondern zur Behandlung einer beginnenden Insulinresistenz und hormonellen Dysregulation im Rahmen eines PCOS eingesetzt. Die Voraussetzungen für einen Off-Label-Use seien somit erfüllt – schwerwiegende Erkrankung, keine zumutbare Therapiealternative, fachärztlich bestätigte Erfolgsaussicht. Die Ablehnung stütze sich allein auf die fehlerhafte Bewertung der Erkrankungsschwere, argumentiert die Frau.

Doch auch vor dem LSG konnte die Frau keinen Erfolg erzielen. Das SG habe in Vorinstanz zu Recht entschieden, dass die Voraussetzungen eines Off-Label-Use nicht vorliegen. Und auch die aufgeführten Nachteile wie die Arbeitsunfähigkeit führen nicht dazu, dass ein Anspruch auf Kostenübernahme von Mounjaro im Eilverfahren besteht. Tirzepatid sei nicht zur Behandlung von Hormonstörungen zugelassen.

Zudem handele es sich nicht um eine lebensbedrohliche Erkrankung. Denn davon ist die Rede, wenn eine Erkrankung in überschaubarer Zeit das Leben beenden kann, und dies eine notstandsähnliche Situation herbeiführe, in der Versicherte nach allen verfügbaren medizinischen Hilfen greifen müssen. Es genüge nicht, dass die Erkrankung unbehandelt zum Tode führe. Dies treffe auf nahezu jede schwere Erkrankung ohne therapeutische Einwirkung zu. Zudem stellt das LSG fest, dass die Kassen nicht alles zahlen müssen, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist. Vielmehr sind sie zur Wirtschaftlichkeit verpflichtet.