Apotheke deckt lebensgefährliche Dosierung auf

Die Angabe, dass alle drei Tage ein ganzes und ein zerschnittenes Pflaster auf die Haut der Seniorin geklebt werden sollten, ergab für Lücking gar keinen Sinn. Nach Rezeptvorlage rief sie deshalb umgehend beim versorgenden ambulanten Pflegedienst an. „Ich sagte, falls gerade ein Pflaster bei der Dame geklebt wurde, solle das halbe bitte schnellstmöglich wieder entfernt werden.“

Der Pflegedienst erklärte daraufhin, man habe die Information bekommen, dass bei Matrixpflastern ein Zerteilen kein Problem sei und weil ein Pflaster für die Schmerzlinderung nicht reiche, klebe man noch ein halbes dazu, hieß es.

Lebensgefährliche Dosierung

„Keinem war bewusst, welches lebensgefährliche Risiko der Überdosierung besteht.“ Denn wird das Fentanylpflaster zerschnitten oder beschädigt, so kann es zu einer tödlichen Überdosierung kommen. Fentanyl gehört zu den hochwirksamen Opioiden und wirkt etwa 100-mal stärker als Morphin. Das Pflaster wird als Depot konzipiert, das den Wirkstoff über 72 Stunden langsam abgibt.

Durch das Beschädigen der Pflastermatrix wird der Wirkstoff unkontrollierbar freigesetzt, es kommt zum sogenannten „Dumping“. Die plötzliche Aufnahme einer hohen Menge Fentanyl führt schnell zu Atemdepression, Bewusstlosigkeit, Koma und schlussendlich zum Tod.

Arzt ändert Dosis

Trotz der Erklärung des Pflegedienstes hakte Lücking weiter nach und wandte sich an den verschreibenden Arzt. „Er meinte dann: ‚Gut aufgepasst‘ und änderte die Dosierung in ein Pflaster alle drei Tage. Bei Bedarf könne noch ein zweites dazu geklebt werden.“ Diese Dosierung „lasse sie sich gefallen“, so Lücking. „Es ist meine Aufgabe, mein Job, solche Fälle zu vermeiden“, stellt sie klar.

Lücking kann anhand dieses Falles nur bestätigen: „Auch auf einer kleinen Insel ist die Apotheke vor Ort lebensnotwendig. Die betagte Patientin lebt noch, wir haben alles richtig gemacht.“