„Exklusive Gatekeeper-Rolle der Kassen darf es nicht geben“

Berlin -

Mit dem Gesetz für Daten und digitale Innovation im Gesundheitswesen (GeDIG) soll auch der Einstieg in ein Primärversorgungssystem vorbereitet werden. Die Kassen feiern die Pläne, doch die Abda fürchtet eine Steuerung der Patientenströme durch die Kassen. Auch die Ärzteschaft befürchtete einen groben Eingriff in ihre Freiberuflichkeit durch derartige Rechte.

Die vorgesehene Einführung eines digitalen Versorgungseinstiegs über die Krankenkassen stellt aus Sicht der Abda eines der zentralen Problemfelder des Entwurfs dar: „Den Krankenkassen wird damit die Möglichkeit eröffnet, den digitalen Erstkontakt der Versicherten mit dem Versorgungssystem zu gestalten“, so die Abda. Durch Ersteinschätzungen, Terminsteuerung sowie die Nutzung von Daten ließen sich von Versorgungsangebote personalisieren. „Damit erhalten die Krankenkassen eine neue, weitreichende Rolle an einer besonders sensiblen Schnittstelle des Versorgungsgeschehens.“

Dies sei eine erhebliche Machtverlagerung zulasten der Leistungserbringer. Die Möglichkeit, hierfür Daten aus der Abrechnung und aus der elektronischen Patientenakte (ePA) zur Personalisierung heranzuziehen, verschärfe die Problematik zusätzlich: „Die Krankenkassen erhalten damit nicht nur eine Gatekeeper-Funktion am Versorgungseinstieg, sondern zugleich eine datenbasierte Grundlage für individualisierte Steuerungs- und Lenkungsentscheidungen. Der Zahler wird auf diese Weise zum Steuerer von Versorgungspfaden.“

„Besonders kritisch ist, dass die Apotheke im digitalen Erstkontakt faktisch nicht vorkommt, obwohl sie in zahlreichen Fällen einen niedrigschwelligen, wohnortnahen und sachgerechten Zugang zur Versorgung eröffnet, insbesondere im Bereich der Arzneimittelversorgung, bei chronischen Erkrankungen sowie in Präventionskontexten“, so die Abda. Dies stehe in einem deutlichen Widerspruch zu der zugleich geplanten stärkeren Einbindung der Apotheken in digitale und sektorenübergreifende Versorgungsprozesse.

Apotheke statt Krankenkasse

„Der Entwurf birgt damit das Risiko einer strukturellen Entkoppelung von Apotheke und Patient und eröffnet den Krankenkassen zugleich die Möglichkeit, maßgeschneiderte, datenbasierte Versorgungsangebote zu unterbreiten, die ihre Rolle über die eines Kostenträgers hinaus erheblich erweitern und maßgeblich von ihren eigenen Interessen als Kostenträger geprägt sein werden.“ Stattdessen sei sicherzustellen, dass die Apotheke als niedrigschwelliger, digital integrierter Versorgungseinstieg angemessen berücksichtigt werde. „Eine exklusive Gatekeeper-Rolle der Krankenkassen darf es nicht geben.“

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) dürfe nicht in eine Position gebracht werden, in der sie auf Grundlage umfassender Datenauswertungen faktisch Einfluss auf diagnostische, therapeutische oder pflegerische Entscheidungen nehmen könne. „Erforderlich ist daher eine klare gesetzliche Trennung zwischen zulässiger Information der Versicherten, gesundheitsbezogenen Empfehlungen und unzulässiger Versorgungssteuerung. Insbesondere muss ausgeschlossen werden, dass aus der datenbasierten Risikobewertung eine faktische Therapielenkung durch Krankenkassen erwächst.“

„Grenze überschritten“

Vor allem die Inhalte, die den Kassen Zugriff auf Patientendaten und Terminkoordinierung sichern sollen, polarisieren bei den Ärzten. „Der Referentenentwurf enthält allein 145-mal den Begriff ‚Zugriff‘. Damit ist die Intention des Gesetzes überdeutlich beschrieben“, stellt der Bundesvorsitzende des Virchowbundes, Dr. Dirk Heinrich, fest. Man befürworte die Digitalisierung und den Abbau von Bürokratie, dies dürfe „aber nicht dazu führen, dass externe Stellen zunehmend Einfluss auf Terminvergabe, Überweisungen und die Organisation freiberuflicher Arztpraxen erhalten“, heißt es aus der Ärzteschaft. „Wenn Krankenkassen, Plattformen oder zentrale Infrastrukturen Einfluss auf Priorisierung, Terminvergabe oder Behandlungswege nehmen, ist eine Grenze überschritten.“ Dies sei ein schwerwiegender Eingriff, verfassungsrechtlich bedenklich und werde bei Umsetzung von den niedergelassenen Ärzten in Karlsruhe vorgebracht.

„Niedergelassene Ärztinnen und Ärzte tragen die medizinische, organisatorische und wirtschaftliche Verantwortung für ihre Praxen. Diese Freiberuflichkeit ist kein Hindernis für Digitalisierung, sondern ein tragender Grundsatz der ambulanten Versorgung“, so Heinrich weiter. Digitale Anwendungen drohten, nicht als Unterstützung zu dienen, sondern als Instrument der Fremdsteuerung. Es brauche rechtssichere Interoperabilität, praxistaugliche Technik und klare gesetzliche Grenzen für jede Form zentraler Steuerung.

In seiner Funktion als Vorstandsvorsitzender des Spitzenverbands Fachärztinnen und Fachärzten Deutschlands (SpiFa) warnt Heinrich zudem mit Nachdruck davor, Krankenkassen erweiterten Zugriff auf hochsensible Gesundheitsdaten von Versicherten zu geben. Dies sei „eine Unterlaufung des durch die ärztliche Schweigepflicht geschützten Arzt-Patientenverhältnisses und den Nährboden für mögliche Interessenskonflikte.“

Denn mit dem GeDIG werde den Krankenkassen das Recht eingeräumt, über die elektronische Patientenakte (ePA) umfassend auf Gesundheitsdaten zuzugreifen und diese auszuwerten. Kassen unterlägen keinen mit den Ärzten vergleichbaren, strengen gesetzlichen Regelungen zum Umgang mit diesen Daten. „Zudem drohen eindeutige Interessenkonflikte auf Seiten der Krankenkassen, die basierend auf den ihnen dann zur Verfügung stehenden Gesundheitsdaten ihrer Versicherten Einfluss auf deren Gesundheitsversorgung nehmen könnten“, warnt der SpiFa.

„Ich bewerte den Entwurf in entscheidenden Punkten als übergriffig“, sagt auch der Hartmannbund-Vorsitzende Dr. Klaus Reinhardt. „Wenn Krankenkassen die Möglichkeit erhalten, Diagnosen, Medikation und digitale Behandlungsdaten aus der ePA auszuwerten und ohne vorherige Rückkopplung mit den behandelnden Ärztinnen und Ärzten eigenständig auf die Betroffenen zuzugehen, ist das ein gefährlicher Paradigmenwechsel. Die Identifikation und Einordnung patientenindividueller Risiken darf nicht Aufgabe der Krankenkassen sein. Das ist und bleibt die originär ärztliche Aufgabe, die im Behandlungskontext mit den Patientinnen und Patienten unter Wahrung des Arztgeheimnisses erfolgen muss.“

Lob von den Kassen

Lob kommt hingegen von den Kassen. „Die Stoßrichtung dieses Gesetzes mit seinen vielen innovativen Ansätzen und sinnvollen Maßnahmen ist ausdrücklich zu begrüßen: Es setzt auf die Chancen der Digitalisierung und die Potentiale datenbasierter Prozesse im deutschen Gesundheitswesen“, so die Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes, Dr. Carola Reimann.

Es sei gut, dass das Gesetz den technischen Unterbau für das geplante Primärversorgungssystem vorbereitet. „Wir begrüßen es, dass in den Apps der gesetzlichen Krankenkassen künftig die gesamte Versorgungskette von der Ersteinschätzung über die Terminbuchung bis zur elektronischen Überweisung abgebildet werden soll.“ Für den breiten Einsatz gebe es aber grundlegenden Klärungs- und Weiterentwicklungsbedarf.

Übermächtige Gematik

Auch die neue Rolle der Gematik wird kritisch gesehen: Diese solle nicht mehr nur technische Infrastruktur koordinieren, sondern künftig zugleich als Auftraggeberin, Betreiberin und Zulassungsinstanz fungieren. „Damit wächst ihre Rolle weit über die einer technischen Koordinierungsstelle hinaus zu einer zentralen digitalen Steuerungsinstanz im Gesundheitswesen“, heißt es von der Abda. Dies berge die Gefahr, dass Entscheidungen von der Versorgungspraxis entkoppelt würden und die Perspektive der Leistungserbringer nicht mit dem erforderlichen Gewicht einfließe.

Da die Gematik auch kurzfristig Systeme und Nutzer sperren kann, kann aus Sicht der Abda zu einer Gefahr für die Apotheken werden, die auf die Funktionsfähigkeit digitaler Systeme zur Erfüllung ihres gesetzlichen Versorgungsauftrags angewiesen sind und für die eine kurzfristige Sperrung von IT-Anbindungen, Diensten oder Systemzugängen existenzielle Auswirkungen haben könne. „Eine solche Ausgestaltung macht die Arzneimittelversorgung in besonderer Weise digital verwundbar.“

Aus Sicht der Abda bedarf es daher einer klaren gesetzlichen Begrenzung der Rolle der Gematik. „Sie darf keine materielle Steuerungskompetenz in vertragsrechtlichen Fragen erhalten und insbesondere nicht mittelbar auf Inhalte von Vereinbarungen der Selbstverwaltung Einfluss nehmen, die über technische Spezifikationen hinausgehen.“

Diesen Punkt sieht auch die AOK kritisch: „Ein Kritikpunkt bleibt aus unserer Sicht der Plan, der Gematik zusätzliche Aufgaben und Kompetenzen zu geben, ohne dass diese Aufgaben klar abgegrenzt werden. So werden potenziell kostenintensive Doppelstrukturen aufgebaut. Zudem erhält die Gematik neben ihrer eigentlichen Rolle als Spezifikateurin und Zulassungsstelle zusätzliche Aufgaben als Anbieterin von Produkten und Komponenten und – parallel zum Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik – auch als Kontrolleurin der IT-Sicherheit.“