30.000-Euro-Retax

Zyto-Abschläge: Apothekerin scheitert mit Klage

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Berlin -

Der Schiedsspruch zur Hilfstaxe aus dem Jahr 2018 ist nicht auf bestimmte Anwendungsgebiete beschränkt. Das hat das Sozialgericht Berlin (SG) entschieden und die Klage einer Apothekerin abgewiesen, die sich gegen Retaxationen im Umfang von 32.100 Euro zur Wehr gesetzt hatte.

Mit dem Schiedsspruch vom 19. Januar 2018 war die Vergütung der Apotheken im Bereich der Sterilherstellung um knapp 200 Millionen Euro gekürzt worden. Zwar hatte der Deutsche Apothekerverband (DAV) sich später vor dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (LSG) mit dem GKV-Spitzenverband auf einen Vergleich geeinigt: Die Kassen verzichteten auf eine rückwirkende Anwendung, die Apotheker ließen ihre Klage fallen.

Doch vor dem SG kam der nächste Prozess in Gang: Eine Apothekerin klagte gegen Taxbeanstandungen in Höhe von 32.100 Euro, die die Kaufmännische Krankenkasse (KKH) ausgesprochen hatte. Ihr Argumentation: Der Schiedsspruch gelte zwar für die Wirkstoffe Infliximab, Rituximab, Ustekinumab und Vedolizumab – aber nur bei der Anwendung im onkologischen Bereich.

Tatsächlich sind drei der humanisierten monoklonalen Antikörper (Ustekinumab, Vedolizumab und Infliximab) auch zur Behandlung nicht onkologischer Erkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis Ulcerosa zugelassen, zum Teil auch – so wie Rituximab – für Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises.

Die Ermächtigung zur Entscheidung der Schiedsstelle gelte gemäß Sozialgesetzbuch (SGB V) nur für parenterale Zubereitungen aus Fertigarzneimitteln in der Onkologie, so die Apothekerin. Daher könne sich der Schiedsspruch auch nur auf diese beziehen, selbst wenn die Hilfstaxe an sich nicht zwischen parenteralen Zubereitungen in der Onkologie und anderen unterscheide. Die Schiedsstelle habe nur für das genannte Einsatzgebiet eine Entscheidung zu treffen gehabt. Für die parenteralen Zubereitungen außerhalb der Onkologie würden die allgemeinen Regeln gelten.

Missverständliche Formulierung

Das SG wies die Klage ab. Die Formulierung in SGB V sei zwar missverständlich; die Kompetenz der Schiedsstelle sei aber nicht auf die Entscheidung über die Preise für parenterale Zubereitungen aus Fertigarzneimitteln in der Onkologie begrenzt. Aus der Begründung des Schiedsspruches ergebe sich, dass sowohl der Antrag des GKV-Spitzenverbands als auch des DAV auf die Festsetzung der Anlage 3 Teil 2 der Hilfstaxe gerichtet waren, ohne dass eine Begrenzung auf Zubereitungen in der Onkologie getroffen worden wäre. Eine Indikation beziehungsweise Anwendung werde nicht genannt.

Für diese Auslegung spreche auch, dass auch in der Neuregelung der Hilfstaxe zum 1. März 2020 keine entsprechende Begrenzung enthalten sei. Diese wäre auf Grundlage der Facharztbezeichnung auch gar nicht eindeutig nachprüfbar, da onkologische Leistungen unter anderem durch Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie erbracht würden. „Die Schwerpunktbezeichnung hindert diese Fachärzte schon nach dem Gesetz nicht zwingend daran, auch Behandlungen auf anderen Gebieten durchzuführen.“

Es war nicht die erste Klage gegen den Schiedsspruch, eine Apothekerin aus Bayern hatte nach dem Prozess in Nürnberg mehr Glück: In ihrem Fall wurde vor dem LSG München ein Vergleich geschlossen.

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