Fehler-Register: Aus Pannen lernen

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Berlin - Fehler können überall passieren – auch in Apotheken. Der weiße Kittel schützt vor Versagen nicht. Die Apothekerkammern Nordrhein (AKNR) und Westfalen-Lippe (AKWL) setzen auf Transparenz. Apotheker können Pannen, die ihnen passiert sind, anonym melden – so können die Kollegen mögliche Fehlerquellen erkennen und vorbeugen. Bei CIRS-Pharma wird niemand an den Pranger gestellt – es ist vielmehr ein Lernsystem, um die Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) zu verbessern. Ein ähnliches Modell gibt es in Österreich.

Dr. Oliver Schwalbe ist Abteilungsleiter Aus- und Fortbildung und AMTS bei der AKWL. Der Apotheker ist Ansprechpartner für das CIRS-Pharma (Critical Incident Reporting-System). Apotheker aus ganz Deutschland können in dem Fehlerberichts- und Lernsystem anonym geschehene und abgewendete Medikationsfehler melden. Dazu bietet die Plattform ein Berichtsformular, das den Vorfall in der Apotheke erfasst.

In Schwalbes Team bearbeiten Carina John und Annabelle Heimig alle eingehenden Berichte, denn diese werden in einem „Quarantänebereich“ gesammelt. Bevor veröffentlich wird, werden alle Daten gänzlich anonymisiert. „Es wird keine IP-Adresse festgehalten“, so Schwalbe. „Wir wollen niemanden an den Pranger stellen.“ Vielmehr geht es um eine sachliche Analyse. „Emotionalität trägt nicht zur Fehlerbehebung bei.“ Außerdem wird zu jedem Fallbericht ein Fachkommentar erstellt.

CIRS-Pharma ist im Mai vergangenen Jahres gestartet, bislang haben Apotheker etwa 75 Fallberichte eingestellt. „Ein Selbstläufer“ ist die Plattform nicht, dennoch ist sie laut Schwalbe eine Chance für Apotheker, das Risikomanagement zu erweitern. Sie bietet einen Überblick, welche Fehler in anderen Apotheken passieren können, wie mit den Patzern umgegangen wird und wie ihnen vorgebeugt werden kann.

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