Fehlermanagment

Auch Pannen machen Apotheker schlauer

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CIRS-Pharmazie ist ein Fehlerberichts- und Lernsystem. Apotheker können anonym Medikationsfehler und „beinahe“ Medikationsfehler melden.
Berlin -

Wärmflasche auf Fentanylpflaster, Sound- und Look-alike-Probleme bei Arzneimitteln, unterdosiertes Antibiotikum, Abgabefehler beim Botendienst: Das sind konkrete Beispiele aus dem Alltag der Apotheker, die sich auf der Plattform „CIRS-Pharmazie NRW“ finden.

Vor zwei Jahren als gemeinsames Projekt der Apothekerkammern Nordrhein und Westfalen-Lippe gestartet, sind bei CIRS-Pharmazie mittlerweile 106 geschilderte Fälle zusammengekommen. Zu jedem eingestellten Fehlerbericht folgt abschließend noch ein Fachkommentar auf der Metaebene, so dass für alle Beteiligten in Bezug auf die Einschätzung des Falles, des Fehlers und den daraus zu ziehenden Lehren und Verbesserungen Klarheit herrscht.

Für Annabelle Heiming von der Apothekerkammer Westfalen-Lippe ist CIRS-Pharmazie eine lohnende Plattform, die viel Zuspruch in den Fachkreisen erfährt. Die Buchstaben „CIRS” stehen für stehen für Critical Incident Reporting-System, also Datenbank für kritische Ereignisse.

Heiming leitet zusammen mit Dr. Oliver Schwalbe die Plattform, für die sie seit einigen Tagen erstmals auch mit einem Video in den sozialen Medien werben. Anhand eines konkreten Beispiels aus dem Apothekenalltag werden darin die Vorteile des Berichts- und Lernsystems für Apotheken zur anonymen Meldung von Medikationsfehlern oder Beinahe-Schäden aufgezeigt.

CIRS-Pharmazie fußt auf dem bereits seit 2005 bestehenden Projekt CIRS-Medical für Ärzte. Heiming ist stolz darauf, dass sich auch das Apothekenprojekt mittlerweile so gut etabliert hat. Vor allem freut es sie, dass der Service regelmäßig mit neuen Fällen beliefert wird und nicht nur gelegentlich. Die Taktung liege im Moment bei einem neuen Fall alle zwei Wochen.

Natürlich können Fehler auch schon bei Ärzten entstehen, die in der Apotheke lediglich fortgesetzt werden, auch Patienten können trotz guter Beratung Fehler bei der Medikation oder Anwendung von Hilfsmitteln unterlaufen. In der Regel seien die geschilderten Fälle aber ursächlich in den Apotheken entstanden und könnten durch das Fehlermanagement künftig vermieden werden, so Heiming.

Innerhalb von NRW kooperiert CIRS-Pharmazie mit CIRS-Medical, finanziell und personell läuft alles über die Kammern. Ob sich hier mittelfristig auch andere Bundesländer beteiligen, bleibt abzuwarten. Offen ist das System jedenfalls für alle Apotheker von Flensburg bis München und von Emmerich bis Frankfurt/Oder.

Wichtig ist den Initiatoren, dass das Angebot niederschwellig ist, einfach zu bedienen und ohne Anklage- oder Prangerfunktion. Denn Menschen machen Fehler, auch in der Offizin, nur wiederholen muss man die Fehler ja nicht, lautet ihr Credo.

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