Leitliniengerechte Behandlung

Migräne: Botox vor Antikörpern Alexandra Negt, 02.10.2020 12:27 Uhr

Berlin - Ende 2019 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die Richtlinie über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung in Bezug auf den Wirkstoff Botulinumtoxin A und B angepasst. Dementsprechend ist der Stoff bei chronsicher Migräne indiziert, wenn zwei orale Therapien gescheitert sind. Erst bei Versagen des neurotoxischen Proteins sollte innerhalb der Eskalationstherapie auf eine Antikörper-Therapie zurückgegriffen werden.

Das Präparat Botox von Allergan besitzt mehrere Indikationen, darunter seit 2001 auch die Behandlung der chronischen Migräne. Um die Kriterien einer chronischen Migräne zu erfüllen, muss der Betroffene über mindestens 15 Tagen im Monat unter Kopfschmerzen leiden. Acht davon müssen Migräne sein. Als Voraussetzung für eine Botox-Therapie zählt des weiteren das unzureichende Ansprechen auf prophylaktische Migräne-Medikationen. Gerade in den letzten zwei Jahren rückten jedoch vermehrt die neuen Antikörper als Mittel der Wahl in den Fokus – diese Aufmerksamkeit entspricht nicht den aktuell gültigen Leitlinien.

In der aktuell geltenden Leitlinie zur Therapie der chronischen Migräne ist eindeutig definiert, welche Patienten einen monoklonalen Antikörper bekommen sollten. „Nach dem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist eine Verordnung bei Patienten mit episodischer Migräne möglich, wenn mindestens fünf Substanzen aus den vier verfügbaren, zugelassenen medikamentösen pharmakologischen Gruppen wie Betablocker (Metoprolol oder Propranolol), Flunarizin, Topiramat, Valproinsäure oder Amitriptylin nicht wirksam waren, nicht vertragen wurden oder wenn gegen deren Einnahme Kontraindikationen oder Warnhinweise bestehen“, heißt es in der Leitlinie. Es wird empfohlen, Antikörper erst dann einzusetzen, wenn der Patient auf eine Therapie mit Onabotulinumtoxin A nicht angesprochen hat.

Basistherapie und Therapiewechsel der chronischen Migräne

Personen, die unter chronischer Migräne leiden, sollten dann die bisherige Therapie wechseln, wenn es innerhalb von zwei Monaten nach Erreichen der Enddosis eines oralen Medikamentes zu keinem Therapieerfolg kommt. Als orale Therapie kommen neben Betablockern, Amitriptylin und Topiramat in Frage. Nach einem Beschluss des G-BA darf Valproinsäure zur Migränebehandlung nur noch von Fachärzten für Nervenheilkunde, Psychiatrie oder Neurologie verordnet werden. Scheitern diese Oralia, so kann eine Behandlung mit Botulinumtoxin in Betracht gezogen werden. Hierfür wird die Substanz im Intervall von 12 Wochen injiziert. Als Eskalationstherapie kommen die CGRP-Antikörper in Frage. Bei Unwirksamkeit oder Unverträglichkeit aller Basistherapeutika kann auf Wirkstoffe wie Erenumab, Fremanezumab und Galcanezumab zurückgegriffen werden. Das Therapieansprechen ist dokumentationspflichtig. Zeigen sich die Antikörper als wirksam, so kann die Therapie bis zu neun Monate fortgesetzt werden. Danach sollte eine Therpiepause in Erwägung gezogen werden.

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