Aus für Blüten: Neue Regeln & offene Fragen

Mit dem GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz (BStabG) wurde der Leistungsanspruch auf Cannabisblüten gestrichen. Seit dem 30. Juli können Blüten nicht mehr zulasten der Kassen abgegeben und abgerechnet werden.

Versicherte sollen zunächst mit einem zugelassenen cannabishaltigen Fertigarzneimittel im Rahmen eines sechsmonatigen Therapieversuchs behandelt werden.

Wer hat Anspruch?

Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung haben Anspruch auf die Versorgung mit Cannabis in Form von Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon, wenn:

• eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht oder im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann und
• eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht.

Genehmigung vor Behandlungsstart

Bevor Patient:innen erstmals versorgt werden, ist eine Genehmigung bei der Kasse einzuholen. Der Antrag muss begründet sein und nachvollziehbar machen, dass die Voraussetzungen erfüllt sind. Eine Ablehnung ist nur in begründeten Ausnahmefällen möglich.

Fristen

Für die Dauer der Bearbeitung gelten unterschiedliche Fristen. Kassen haben in der Regel zwei Wochen Zeit, es sei denn, es ist eine gutachterliche Stellungnahme erforderlich. Dann wird der Kasse ein Zeitraum von vier Wochen gewährt. Drei Tage haben die Kassen Zeit, wenn Cannabisverordnungen in der allgemeinen ambulanten Palliativversorgung oder bei ambulanter Fortführung einer stationär begonnenen Cannabistherapie vorliegen.

Bei Folgeverordnungen, einem Arztwechsel, Dosisanpassungen oder einem Wechsel von Blüten oder Cannabisextrakten zu anderen Extrakten in standardisierter Qualität ist keine Genehmigung einzuholen, informiert die Kassenärztliche Bundesvereinigung.

Außerdem entfällt für verschiedene Fachgruppen der verpflichtende Genehmigungsvorbehalt. Dazu gehören die Fachbereiche Allgemeinmedizin, Innere Medizin, Neurologie, Psychiatrie sowie Geriatrie.

Offene Fragen

Mit dem Erstattungsausschluss ergeben sich aus Sicht des VCA mehrere offene Fragen. Darunter:

• Erlöschen bereits erteilte, unbefristete oder noch laufende Genehmigungen automatisch mit Inkrafttreten der Neuregelung?
• Müssen die Krankenkassen gegenüber den betroffenen Versicherten jeweils einen rechtsmittelfähigen Aufhebungs- oder Änderungsbescheid erlassen?
• Bis zu welchem Zeitpunkt dürfen bereits genehmigte Verordnungen weiterhin zulasten der GKV beliefert werden?
• Ist für die Beurteilung einer Verordnung das Ausstellungsdatum, das Eingangsdatum in der Apotheke oder das tatsächliche Abgabedatum maßgeblich?
• Wie ist mit bereits begonnenen Herstellungs- und Beschaffungsprozessen sowie mit Teilabgaben und Nachlieferungen umzugehen?
• Welche Therapiealternativen müssen den betroffenen Patientinnen und Patienten angeboten werden, bevor eine laufende und medizinisch erfolgreiche Behandlung beendet wird?

„Eine bloße Einstellung der Kostenübernahme ohne individuelle Prüfung und ohne gesicherte Therapiealternative birgt erhebliche Risiken für die Versorgung und Patientensicherheit. Die betroffenen Versicherten dürfen nicht allein darauf verwiesen werden, ihre Ansprüche jeweils einzeln im Widerspruchs- oder sozialgerichtlichen Verfahren durchzusetzen“, wandte sich Geschäftsführerin Dr. Christiane Neubaur an den GKV-Spitzenverband.

Und auch bei laufenden Behandlungen mit standardisierten Cannabisextrakten sowie Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon gibt es Fragen – auch wenn diese weiterhin erstattet werden. Unsicherheiten gibt es laut Neubaur dahingehend, ob bereits genehmigte und laufende Therapien unverändert fortgeführt werden können oder ob die Krankenkassen diese aufgrund der gesetzlichen Neuregelung erneut prüfen dürfen.

„Für Patientinnen und Patienten sowie die versorgenden Arztpraxen und Apotheken muss verlässlich erkennbar sein, ob und in welchem Umfang ein Bestandsschutz für bereits genehmigte Versorgungen besteht“, so Neubaur an den GKV-Spitzenverband.

Außerdem wies Neubaur auf Herausforderungen im Rahmen des sechsmonatigen Therapieversuchs hin und mahnte, Kriterien für ein Absehen von der Frist festzulegen. „Bei Patientinnen und Patienten in der allgemeinen oder spezialisierten Palliativversorgung kann ein sechsmonatiger Therapieversuch medizinisch und praktisch nicht vertretbar sein. Dies gilt insbesondere bei einer begrenzten Prognose, einer rasch fortschreitenden Erkrankung oder einem dringenden symptomorientierten Behandlungsbedarf.“ Es müsse klargestellt werden, dass in diesen Fällen unmittelbar eine geeignete Rezepturversorgung begonnen werden kann und keine formale sechsmonatige Wartezeit einzuhalten ist. Zudem sollten Ausnahmen für Kinder und Jugendliche, bei Sondengabe oder Unverträglichkeiten gelten.

Das antwortet der GKV

Der GKV-Spitzenverband antwortet knapp: Man habe die Abgabe von Blüten und Extrakten aus Cannabis bereits in der Vergangenheit kritisch bewertet. Darum begrüßt man, dass Hersteller cannabishaltiger Arzneimittel einen klinisch relevanten Nutzen gegenüber der bisherigen Standardtherapie nachweisen und eine Zulassung erwirken müssen. „Daher erachtet es der GKV-Spitzenverband auch als sinnvoll, geeignete cannabishaltige Fertigarzneimittel im Rahmen ihrer Zulassung grundsätzlich prioritär einzusetzen, wie es § 44 Absatz 2 Satz 3 der Arzneimittel-Richtlinie des G-BA bereits vorsieht.“

Doch auch der GKV-Spitzenverband sieht aufgrund der Neuerungen „klärungsbedürftige Auslegungsfragen für die Versorgung“. Dies betreffe beispielsweise die Frage nach Vorgaben einer Mindestbehandlungsdauer, Fragen des Vorrangs bei der Therapiewahl sowie die weitere Versorgung von Bestandspatientinnen und -patienten, die mit Cannabis-Extrakten behandelt werden.

„Der Gesetzgeber hat dem GKV-Spitzenverband keine Pflichten zur Klärung von Umsetzungsfragen auferlegt. Hiervon unabhängig prüft der GKV-Spitzenverband derzeit ergebnisoffen weitere notwendige Schritte und sich hieraus abzuleitende Koordinierungsaufgaben mit weiteren an der Versorgung beteiligten Akteuren.“