hkk: Apothekenprüfung für acht Jahre

Die Ausschreibung betrifft die Erbringung der Bearbeitung und Prüfung der Abrechnung von Apotheken und anderen Stellen im Bereich der Arzneimittelversorgung nach § 300 Sozialgesetzbuch (SGB V). Zunächst soll laut Kasse gemeinsam ein individueller Prüfkatalog erarbeitet werden. Im laufenden Prozess gehören dann zum Leistungsumfang die Datenannahme, inklusive Digitalisierung und Aufbereitung der Abrechnungsdaten. Entsprechend sollen Papierrechnungen, Verordnungsblätter einschließlich Anlagen und Begleitscheinen sowie sämtliche elektronischen Verordnungen, Abrechnungs-, Rechnungs- und Belegdaten angenommen werden. Physische Abrechnungen, die nicht elektronisch übermittelt wurden, sollen ebenfalls nacherfasst und digitalisiert werden.

Sämtliche Daten sollen nach den Vorgaben der jeweils gültigen Technischen Anlagen 1, 3, 4, 6 und 7 aufgearbeitet und mit Infrastrukturdateien – wie dem Abda-Artikelstamm, der Lauer-Taxe, dem Arztstammverzeichnis und den Versichertenstammdaten der hkk – vervollständigt werden.

Bei der sachlich-rechtlichen sowie der inhaltlich-fachlichen Abrechnungsprüfung soll der Dienstleister unterstützend tätig werden, die gesetzlichen Abgabebestimmungen für Arznei- und Verbandmittel, Nahrungsmittel, Geltungsarzneimittel und Medizinprodukte müssen beachtet werden. Auch die fachliche Unterstützung bei Beanstandungen, Retaxationen und Einsprüchen gehört zum Umfang, genauso wie die Unterstützung bei der Regressstellung und Regressverfolgung sowie der Datenanalyse und Archivierung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung im Einzelfall.

Vorgaben an Dienstleister

Auch die Abwicklung des von der Kasse freigegebenen Zahlungsverkehrs, die Rechnungsbezahlung und der Rechnungsabschluss sollen übernommen werden, auch hier müssen die gesetzlichen Regelungen und die Arzneilieferverträge beachtet werden. Für die Kommunikation mit den Leistungserbringern soll eine Online-Plattform bereitgestellt werden.

Außerdem sollen standardisierte Datenlieferungen erfolgen, insbesondere für den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich, für das Kassensystem Bitmarck der hkk, für Regresszwecke sowie für die Intrahandelsstatistik und Umsatzsteuermeldungen im Zusammenhang mit ausländischen Versandapotheken.

Weitere Punkte sind die Bereitstellung eines Datenabzugsprogramms, die Archivierung und datenschutzkonforme Vernichtung von Abrechnungsdaten und weiterer Unterlagen sowie die Bereitstellung von Analyse- und Arbeitsanwendungen und das Vorhalten eines Berichtswesens.

Betreuung durch GvW Graf von Westphalen

Inklusive Verlängerungsoption hat der Vertrag hat eine Laufzeit von acht Jahren. Das Ausschreibungsverfahren betreut die Wirtschaftskanzlei GvW Graf von Westphalen aus München.

Neben dem Preis sind auch Erfahrungen sowie Maßnahmen zur Sicherstellung der Qualität ein Entscheidungskriterium:

So müssen mindestens drei Referenzprojekte aus den vergangenen fünf Jahren angegeben werden, die mit dem aktuellen Auftrag vergleichbar sind: Das jährliche Abrechnungsvolumen muss rund drei Millionen Rezepte mit einem Bruttoabrechnungsbetrag von mindestens 200 Millionen Euro umfassen.

Der Bewerber muss außerdem nachweisen, dass er ein internes Kontrollsystem (IKS) zur Qualitätssicherung, ein Qualitätsmanagementsystem sowie ein Informationssicherheitsmanagementsystem (ISMS) und ein Managementsystem zur datenschutzkonformen Vernichtung von Daten mit mindestens der Sicherheitsstufe 4 betreibt.

Es muss einen verantwortlichen Hauptansprechpartner für die Auftragsdurchführung sowie einen stellvertretenden Ansprechpartner geben. Dazu fordert die Kasse einen Kurzlebenslauf, Angaben zur Unternehmenszugehörigkeit sowie Angaben zu einschlägiger Berufserfahrung von mindestens sechs beziehungsweise vier Jahren.

Anhand der Kriterien werden zwischen drei und fünf Bewerber ausgewählt, die zur zweiten Phase des Verfahrens eingeladen werden sollen.