Medikamentenchaos im Pflegeheim

Im Juni vergangenen Jahres waren die Missstände im Rahmen einer Kontrolle aufgefallen. „Der fachgerechte Umgang mit Arzneimitteln ist für alle Bewohnerinnen und Bewohner bis zum 15. Juli 2025 zu gewährleisten. Es ist sicherzustellen, dass die Arzneimittel bewohnerbezogen, ordnungsgemäß sowie sachgerecht aufbewahrt und dokumentiert werden“, hieß es im Bescheid. Außerdem wurde ein Zwangsgeld in Höhe von 10.000 Euro angedroht, dem später ein weiteres folgte – für den Fall, dass Arzneimittel auch bis zum nächsten Termin nicht entsprechend den Vorschriften aufbewahrt oder dokumentiert würden.

Bei Kontrollen im September wurden immer noch erhebliche Probleme festgestellt: So waren Medikamente nicht vor unbefugtem Zugriff gesichert, denn Medikamentenwagen wurden unverschlossen abgestellt. Laschen mit Chargennummer und Haltbarkeit waren abgerissen. Generell waren Medikamentengaben nicht nachvollziehbar, innerhalb der EDV-basierten Pflegedokumentation wurden Differenzen festgestellt.

Weiterhin vermerkt wurden verschmutzte Medikamentenschränke, ein verschwundenes BtM-Buch, abgelaufenes Metamizol, fehlende Übernahme der neurologischen Medikation in den hausärztlichen Medikationsplan und die fehlerhafte Anlage von Insulin-Einheiten.

Nunmehr wurde ein Zwangsgeld in Höhe von 20.000 Euro angedroht, jeder weitere Verstoß sollte sogar mit 30.000 Euro geahndet werden.

Dagegen wehrte sich der Heimbetreiber. Nicht nur die Steigerung der Zwangsgelder wurden moniert, sondern auch die Tatsache, dass selbst für kleinste und theoretisch tolerierbare Abweichungen von den Vorgaben jeweils eine entsprechend hohe Strafe fällig werden könnte.

Zwar könne es sein, dass bei den Prüfungen im September noch Mängel im Medikamentenmanagement festgestellt worden seien. Diese seien aber überwiegend struktureller Art gewesen und hätten keine unmittelbare Gefährdung für die Bewohner mit sich gebracht.

Damit gab es vor Gericht kein Durchkommen. Es handele sich um Verstöße gegen die ursprüngliche Verfügung, „warum sich daraus keine relevante Gefährdung der Bewohner ergeben soll, erschließt sich dem Senat nicht“, heißt es im Urteil.

Dass allerdings ein Zwangsgeld in Höhe von 30.000 Euro bei jeder vereinzelten Verletzung einer der genannten Pflichten festgesetzt werden könne, sei tatsächlich wohl unverhältnismäßig. Dies wäre nur dann mit dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit zu vereinbaren, wenn schon für jeden anlässlich einer erneuten Kontrolle festgestellten vereinzelten Pflichtenverstoß ein Zwangsgeld in der vollen Höhe angemessen wäre. „Das ist hier angesichts der Vielzahl möglicher und auch mit vergleichsweise weniger erheblichen Auswirkungen verbundener Verletzungen der streitgegenständlichen Aufbewahrungs- und Dokumentationspflichten nach vorläufiger Einschätzung des Senats aber nicht der Fall“.