Roche-Gutachten: Keine Garantie für Kassen

Mit seiner Geld-Zurück-Garantie für das Krebsmedikament Avastin (Bevacizumab) ist der Pharmakonzern Roche in die Schlagzeilen geraten. Die Kassen monieren, dass ihnen, und nicht den Krankenhäusern, die Rückerstattung bei ausbleibendem Therapieerfolg zusteht. Um sich und die Kliniken rechtlich abzusichern, hatte Roche im Juli bei der Rechtsanwaltskanzlei „Dierks + Bohle“ ein Gutachten in Auftrag gegeben. Fazit der Pharmarechtler: Weil die Kliniken über Fallpauschalen vergütet werden, müssen sie die Gelder nicht an die Kassen weiterreichen.

Mit Fallpauschalen würden sämtliche allgemeinen Krankenhausleistungen abgegolten, eine Aufschlüsselung in Einzelkosten finde nicht statt. Das Krankenhaus sei daher grundsätzlich nicht verpflichtet, aus der Pauschale patientenindividuell Einzelkosten einer Arzneimitteltherapie herauszurechnen, wenn diese nicht anfielen. Kliniken dürften Gewinne und Verluste erwirtschaften und damit auch Preisvorteile mit Pharmafirmen vereinbaren. Als solchen 100-prozentigen Rabatt will „Dierks + Bohle“ daher die Roche-Rückzahlung verstanden wissen – der der Klinik und nicht der Kasse zustehe.

Selbst wenn Avastin über bundeseinheitliche Zusatzentgelte vergütet wird, müssen die Kliniken aus Sicht der Anwälte keine Gelder weiterreichen: Denn solche Vergütungen würden für die „Gabe“ von Wirkstoffen, nicht aber für deren „Kosten“ gewährt. Wird Avastin also verabreicht, muss die Kasse laut „Dierks + Bohle“ zahlen, auch wenn der Hersteller den Preis zurückerstattet. Zusatzentgelte werden ergänzend zur Fallpauschale gezahlt, wenn Leistungen besonders teuer sind und durch einen hohen Anteil an den Gesamtkosten die Pauschalen zu verzerren drohen.

Anders sieht es aus Sicht der Rechtsanwälte aus, wenn Kliniken mit Kassen besondere Vereinbarungen geschlossen und sich zu einer Weiterleitung von Rabatten verpflichtet haben – etwa über Plegesatzvereinbarung oder krankenhausindividuelle Zusatzentgelte.

Dass die Kassen irgendwann von einer Senkung der Fallpauschalen profitieren, halten die Anwälte für möglich, aber unwahrscheinlich: Schließlich sei nicht davon auszugehen, dass die Arzneimittelkosten für die Behandlung von Darm-, Brust-, Nierenzellkarzinoms sowie fortgeschrittenem nichtkleinzelligen Lungenkrebs durch die Garantie insgesamt sinken.