Die schlimmsten Abgabefehler der vergangenen Jahre

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Berlin - Es ist der Albtraum jedes Apothekenmitarbeiters: Ein Patient kommt zu Schaden oder verstirbt gar, weil man einen Fehler gemacht hat. In NRW haben Ärzte- und Apothekerkammern ein Melderegister eingerichtet, damit Kollegen sich gegenseitig auf die Fallstricke hinweisen können („Critical Incident Reporting System“, CIRS). Doch auch ein Blick auf die tragischsten Fälle der vergangenen Jahre zeigt, wie schnell eine Verwechslung passieren kann.

Im Frühjahr sorgte ein Fall in Berlin für Schlagzeilen: Ein Apothekenmitarbeiter soll durch einen Fehler in der Rezeptur den Hirntot eines dreijährigen Mädchens verursacht haben, das an einer sogenannten kongenitalen Tufting-Enteropathie litt, bei der es zu schweren Verdauungsstörungen und Diarrhoe kommt. Über einen Katheter am Hals erhielt das Mädchen jede Nacht eine Nährstofflösung, im Sommer 2018 starb das Kind nach einer entsprechenden Behandlung. Beim Landesamt für Gesundheit und Soziales wurden die verabreichten Infusionen geprüft. Den Untersuchungen zufolge lag der Glukosegehalt bei über 70 Prozent. 20 Prozent hätten es sein dürfen. Die falsche Zusammensetzung soll auf einen Fehler bei der Herstellung in der Apotheke zurückgehen.

In der Schweiz mussten sich eine Apothekerin und ein Arzt wegen fahrlässiger Tötung vor Gericht verantworten. Sie hatten einer Patientin ein Antibiotikum verschrieben beziehungsweise abgegeben, auf das sie allergisch war. Kurz darauf verstarb die Mutter zweier Kinder an einem anaphylaktischen Schock. Der Arzt habe es nicht besser wissen können, entschied das Gericht und sprach ihn frei. Für die Apothekerin gelte das nicht, sie wurde schuldig gesprochen: Sie hätte es wissen müssen, denn die Allergie der Frau auf Cefuroxim war im Computersystem der Apotheke hinterlegt. Das Gericht verurteilte sie deshalb wegen fahrlässiger Tötung zu einer bedingten Geldstrafe von 250 Tagessätzen zu je 130 Schweizer Franken, insgesamt 32.500 Schweizer Franken (28.700 Euro). Außerdem muss sie den Kindern der Verstorbenen jeweils 25.000 Franken (22.000 Euro) Schmerzensgeld zahlen.

Ein Apotheker aus dem Kreis Minden-Lübbecke musste wegen eines tödlichen Abgabefehlers eine Geldbuße in Höhe von 1000 Euro zahlen. Er hatte im September 2014 einer 78-jährigen Dialysepatientin statt des ihr ärztlich verordneten Phosphatbinders Renvela 800 mg das Herzmedikament Veramex retard 240 mg abgegeben. Im Samstagsdienst hatte er nach Ladenschluss auf die bestellte Ware gewartet und war dabei kurz eingenickt. Als die Großhandelswannen durch die Anlieferungsklappe geschoben wurden, griff er den Inhalt der obersten Kiste und verzichtete auf nochmaligen Abgleich mit dem Rezept. Das falsche Präparat brachte er wie versprochen der Patientin nach Hause. Am Montagmorgen kam bei ihm der Verdacht auf, dass es zu einer Verwechslung gekommen sein könnte. Als er in der Wohnung der Patientin anrief, setzte die Tochter der Patientin ihn darüber in Kenntnis, dass ihre Mutter zwischenzeitlich verstorben war. Er gestand seinen Fehler, was strafmindernd anerkannt wurde.

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