Fatigue: Kasse muss OTC und NEM zahlen

Der 1967 geborene, bei der TK versicherte Mann leidet unter einem chronischen Fatigue-Syndrom (ME/CFS), das er sich mutmaßlich als Folge einer Infektion in Syrien im Jahr 1989 zugezogen hat. 2005 kam es zu einer Nierentransplantation, darüber hinaus sind mehr als ein Dutzend weiterer Diagnosen dokumentiert – vom Alport-Syndrom (vererbbare, seltene Nierenerkrankung mit Symptomen in Nieren, Augen und Ohren) über das Reizdarmsyndrom bis hin zu Schwerhörigkeit, Asthma/COPD, diversen Unverträglichkeiten, Hypercholesterinämie, arteriellem Hypertonus und chronisch inkompletter Querschnittslähmung.

Außerdem besteht Verdacht auf Postpoliosyndrom (PPS), Herzinsuffizienz, Pankreatitis, Leberzellschäden, Thromboseneigung und Osteoporose.

Neben diversen Krankenhausaufenthalten zahlte die Kasse bereits Rollstuhl, Pflegebett und Sauerstoffgerät. Außerdem erstritt sich der Versicherte bereits die Ig-Therapie mit Privigen sowie weitere Kostenübernahmen. Klagen gab es außerdem zu Rehasport sowie zu diversen OTC-Medikamenten und Nahrungsergänzungsmitteln.

Im aktuellen Verfahren ging es um ein Dutzend unterschiedlicher Präparate, bei denen es sich teilweise noch nicht einmal um Arzneimittel handelte. Selbst Sildaristo hatte der Patient von der TK bezahlt bekommen wollen, diesen Antrag zog er aber im Verfahren zurück.

Das Sozialgericht Hannover (SG) wies die Klage ab; hier hatte sich der Versicherte noch selbst vertreten. Nachdem ihm Prozesskostenhilfe zugestanden wurde, trat er beim LSG mit Anwalt an.

Der räumte zwar ein, dass die Ig-Infusionen zu einer Besserung des Gesundheitszustands geführt hätten; so sei sein Mandant seitdem nicht mehr bettlägerig. Er benötige aber weiter eine Vielzahl von Präparaten, um die Auswirkungen von ME/CFS nach Möglichkeit zu begrenzen.

Das LSG wies darauf hin, dass es unstreitig keine kausale Therapie für ME/CFS gebe. Hinzu komme, dass im konkreten Fall Post/Long-Covid ausnahmsweise nicht die Ursache sei, sodass auch ein Off-Label-Einsatz ausscheide.

In Betracht komme somit eine Erstattung nach § 2 Abs. 1a Sozialgesetzbuch (SGB V). Demnach haben „Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht“, Anspruch auf eigentlich ausgeschlossene Leistungen, „wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht“.

Zwar gilt hier, dass die konkrete Behandlungsmethode ein Mindestmaß an medizin-wissenschaftlicher Akzeptanz betreffend das konkret in Rede stehende Erkrankungsbild aufweisen muss. Aber aufgrund der medizin-wissenschaftlich „hoffnungslosen“ Lage sowie der singulären Genese und Kombination an Erkrankungen setzte das LSG den Maßstab so weit herab, wie dies „vor dem Hintergrund der das gesamte GKV-Recht prägenden Evidenzbasierung noch zu rechtfertigen ist“.

Für sieben von zwölf Präparaten konnte das LSG im Rahmen der Gesamtwürdigung eine Mindest-Evidenz erkennen, sodass die Kasse hier zahlen muss:

• Tebonin konzent 240 mg
• Cistus incanus
• Omacor
• Vitamin B12 Injektopas
• Enada (NADH)
• Gaviscon Dual
• Myrrhinil Intest

Demgegenüber konnte das Gericht keinen Nutzen feststellen bei:

• Norsan
• Eleutherococcus senticosus (Sibirischer Ginseng, Taigawurzel)
• Froximun
• Activomin
• Omnilogic