Schweiz: Apotheken wegen Rabatten am Pranger

Berlin -

Während hierzulande demnächst wieder Rx-Skonti zulässig werden, führt man in der Schweiz eine Diskussion in die andere Richtung. Gesetzlich ist nämlich seit 2020 vorgesehen, dass sämtliche Einkaufsrabatte an Versicherungen und Versicherte weitergegeben werden. Doch laut Eidgenössischer Finanzkontrolle (EFK) passiert das nicht – die zuständige Aufsichtsbehörde gehe der Sache nicht konsequent genug nach.

Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) sieht vor, dass Leistungserbringer, die beim Medikamentenkauf Vergünstigungen erhalten, diese grundsätzlich an die Versicherer beziehungsweise an die Versicherten weitergeben müssen. Wörtlich ist in Artikel 56 Abs. 3 die Rede von allen „direkten oder indirekten Vergünstigungen […], die Personen oder Einrichtungen gewähren, welche Arzneimittel oder der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel oder Gegenstände liefern“.

Allerdings können Apotheken, Kliniken und auch Praxen mit den Versicherungen vereinbaren, dass Vergünstigungen nicht vollumfänglich weitergegeben werden müssen. Das betrifft derzeit laut EFK 16 Prozent der Arztpraxen und 24 Prozent der Spitäler, aber keine Apotheken. Solche Vereinbarungen sind der zuständigen Behörde auf Verlangen offenzulegen. „Sie hat sicherzustellen, dass Vergünstigungen mehrheitlich weitergegeben werden und dass nicht weitergegebene Vergünstigungen nachweislich zur Verbesserung der Qualität der Behandlung eingesetzt werden.“

Zusätzlich verbietet das Heilmittelgesetz (HMG) die Annahme oder das Angebot von nicht gebührenden Vorteilen im Zusammenhang mit verschreibungspflichtigen Medikamenten. Stattdessen gibt es eine sogenannte Transparenzpflicht: Sämtliche beim Medikamenteneinkauf gewährten Vergünstigungen sind – in den Belegen und Rechnungen sowie in den Geschäftsbüchern der verkaufenden und einkaufenden Personen und Organisationen – auszuweisen und der zuständigen Behörde auf Verlangen offenzulegen.

Unzureichende Kontrolle

Zuständig ist seit 2020 das Bundesamt für Gesundheit (BAG). Es muss sicherstellen, dass die geldwerten Vorteile zulässig sind, dass sie die Verschreibungs- und Behandlungspraxis nicht ungebührlich beeinflussen und dass Vergünstigungen an die Versicherer beziehungsweise die Versicherten weitergegeben werden.

Doch laut Prüfbericht der EFK ist die Kontrolle unzureichend. Das hänge einerseits mit internen Themen zusammen: So seien von den seinerzeit bewilligten elf Vollzeitstellen aufgrund von Sparmaßnahmen nur noch 7,5 übrig. Außerdem habe das BAG das Thema in der Pandemie hintenangestellt. Andererseits vertrete die Behörde selbst die Position, dass ihr teilweise die gesetzliche Grundlage für eine schlagkräftigere Aufsicht fehle.

Diese Position teilt die EFK nicht: „Das BAG ist dafür verantwortlich, dass seine Aufsicht Wirksamkeit entfaltet.“ Gelinge das nicht, müsse die Politik über ein grundsätzliches Verbot von Rabatten nachdenken, was gleichzeitig mit tieferen Medikamentenpreisen einhergehen sollte. Der Bundesrat habe schon 2002 darüber nachgedacht, undurchsichtige Rabatte oder andere geldwerte Vorteile durch Preissenkungen zu ersetzen. „Diese Variante wurde in der Prüfung nicht weiter vertieft, muss aber in die Überlegungen auf politischer Ebene einbezogen werden.“

Geld versickert in Apotheken

Laut Prüfbericht ist das Thema umfangreich und komplex; allzu oft hinken die Vorgaben den „flexiblen Entwicklungen neuer Modelle zur Ausgestaltung und Weitergabe von Vergünstigungen“ hinterher. Das BAG arbeite trotz Zugriffsmöglichkeiten mit veralteten und unvollständigen Daten: Die letzte, öffentlich verfügbare Studie zu Umfang und Formen von geldwerten Vorteilen – wie Preisrabatten, Rückvergütungen, Beiträgen an Fort- und Weiterbildung, Sponsoring von Forschung, Honoraren für Beratung, Vorträge und Fachartikel, Naturalleistungen, Beiträgen an Infrastruktur und so weiter – stamme aus dem Jahr 2009.

In dieser Studie sei die Größenordnung der geldwerten Vorteile auf jährlich 1,2 Milliarden Franken veranschlagt worden, was 20 Prozent des damaligen Medikamentenumsatzes zu Verkaufspreisen ausmache. Die EFK selbst schätzt den Umfang für 2024 auf 743 Millionen Franken, was etwa 8 Prozent des Medikamentenumsatzes von 9,9 Milliarden Franken entsprechen würde. Beide Schätzungen seien mit Unsicherheit behaftet. „Das liegt an der Intransparenz des Medikamentenmarkts und an der Interessenlage der Vorteilsgeber (Pharmaindustrie und Grossisten) und der Vorteilsnehmer (Leistungserbringer).“

Die EFK hat dem BAG empfohlen, sich aktuelle Daten zu beschaffen, um das Volumen an Vergünstigungen zu erheben und die Schätzung zu validieren.

Weitergabepflichtige Vergünstigungen haben sich laut EFK in den vergangenen Jahren in Richtung anderer Formen von geldwerten Vorteilen verschoben: Gemäß Schätzung der Aufsicht fließen nur 88 Millionen Franken – also 12 Prozent – der Vergünstigungen zurück an die Versicherer beziehungsweise Versicherten. „655 Millionen Franken (88 Prozent) verbleiben bei Arztpraxen, Apotheken und Spitälern.“

Aus Sicht der Branche handele es sich dabei um nicht weitergabepflichtige Vorteile. „Diese Ansicht teilen das BAG und die EFK nicht in allen Fällen: Bei 266 Millionen Franken geht es um rabattähnliche Prozentabzüge, welche die EFK als weitergabepflichtig beurteilt. Weitere 98 Millionen Franken pro Jahr erhalten Arztpraxen und Apotheken gemäß Schätzung der EFK von den Medikamentenherstellern für Werbemaßnahmen. Zahlungen für Werbemaßnahmen beurteilen die EFK und das BAG teilweise als unangemessen.“

Großhandel als Blackbox

Hinzu kommt: In die Schätzungen sind die Großhändler noch gar nicht eingeflossen, die in der Schweiz oft nicht nur Lieferanten sind, sondern auch eigene Ketten betreiben. „Das Ausmaß und die Art der geldwerten Vorteile von Grossisten an Leistungserbringer sind unbekannt. Das BAG verfügt auch dazu über keine Zahlen und sollte daher im Vollzug die monetäre Größenordnung, die Arten und die Zulässigkeit der Vergünstigungen im Bereich Grossisten prüfen.“

Fünf Jahre nach Übertragung der Verantwortung an das BAG gebe es noch keine wirksame Aufsicht – obwohl bereits 2018 beziehungsweise 2023 mit externer Unterstützung ein Konzept zur Durchführung seiner Aufsichtstätigkeiten erarbeitet worden sei, das präventive, analytische und aktive Aufsichtselemente vorsehe. Die EFK fordert risikobasierte Kontrollen bei den Vorteilsgebern und Vorteilsnehmern.

Seit Anfang 2025 sei auch eine Plattform für Whistleblower in Betrieb. „Das Amt hat umfassende Untersuchungskompetenzen. Gemeldete oder selbst aufgedeckte Verstöße kann das BAG mittels Verwaltungsverfahren und mit Verwaltungsstrafverfahren verfolgen.“

Immerhin gebe es erste analytische und aktive Aufsichtshandlungen: Seit 2020 kontrolliere das BAG Arztpraxen und Spitäler, die einer Vereinbarung zur nicht vollumfänglichen Weitergabe von Vergünstigungen beigetreten sind. „Das BAG sollte aber vor allem bei Leistungserbringern ohne Vereinbarung prüfen, ob Vergünstigungen auch effektiv den Versicherern beziehungsweise Versicherten zugutekommen.“ Zahlen der Dienstleistungsorganisationen der Versicherer (wie Tarifsuisse) zeigten, dass es Leistungserbringer gebe, welche Vergünstigungen nicht weiterleiteten. „Dem BAG wurde 2023 ein solcher Fall gemeldet, für den aktuell ein Verwaltungsverfahren hängig ist. Das BAG hat die Kompetenz, die Weiterleitung von Rabatten an Versicherer beziehungsweise Versicherte zu verfügen. Außerdem muss das BAG Leistungserbringer, welche widerrechtlich Vergünstigungen zurückbehalten oder andere unzulässige geldwerte Vorteile beziehen, strafrechtlich sanktionieren. Beides ist in fünf Jahren seit der Übertragung der Verantwortung ans BAG noch nicht geschehen.“