TI-Pauschale: Ärztin scheitert vor Gericht

Eine Orthopädin aus Stuttgart hatte gegen ihren Honorarbescheid für das dritte Quartal 2018 geklagt. Die Vergütung in Höhe von 31.500 Euro enthielt rund 3150 Euro als TI-Pauschale: Für die Erstausstattung wurden ihr 3054 Euro zugesprochen und für die Betriebskosten weitere 94 Euro inklusive anteiliger Zahlungen für SMC-B und Heilberufsausweis (HBA).

Die Ärztin forderte von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) die Erstattung aller angefallenen Kosten in Höhe von knapp 3900 Euro. Nicht nur sei die Startpauschale in Höhe von 900 Euro längst aufgezehrt, auch die laufenden Kosten lägen deutlich über dem Erstattungsbetrag: Sowohl die Bundesdruckerei als auch ihr Softwareanbieter CGM hätten deutlich höhere Beträge in Rechnung gestellt.

Das Sozialgericht Stuttgart hat die KV zur Neubescheidung verurteilt, weil es der Ansicht war, dass der Praxis die tatsächlichen Kosten in vollem Umfang zustünden. Das Landessozialgericht (LSG) hatte das Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen: Die gesetzlichen Regelungen zur Finanzierung der TI begründeten keinen Anspruch auf eine vollständige Erstattung der tatsächlich entstandenen Ausstattungs- und Betriebskosten.

Der Gesetzgeber habe die konkrete Ausgestaltung der Finanzierung den Bundesmantelvertragspartnern überlassen und damit eine pauschalierte Anschubfinanzierung ermöglicht, ohne eine Vollkostenerstattung vorzuschreiben. Die auf Grundlage der TI-Finanzierungsvereinbarung gewährten Pauschalen seien nicht zu beanstanden. Auch aus der Pflicht zur Aufnahme von Nachverhandlungen bei der Entwicklung der Marktpreise ergebe sich kein weitergehender Erstattungsanspruch.

Das BSG sah es genauso: Die pauschalierte Erstattung anstelle der tatsächlich entstandenen Kosten stehe im Einklang mit dem vertragsärztlichen Vergütungssystem. Sie trage dem Wirtschaftlichkeitsgebot Rechnung und begrenze den Verwaltungsaufwand für die Umsetzung der Regelung.

Pauschalen müssen geprüft werden

Auch wenn der gesetzlich formulierte „Ausgleich“ der Kosten keinen zwingenden Schluss auf eine Vollkostenerstattung zulässt, müssten die Pauschalen von den Partnern der Vereinbarung allerdings so kalkuliert sein, dass sie die zu erwartenden geringsten Kosten einer Standardausstattung voraussichtlich zum ganz überwiegenden Teil deckten. Entsprechendes gelte für die Betriebskostenpauschalen.

Die Vereinbarungspartner hätten der hierbei anzustellenden Prognose realitätsgerechte Annahmen zugrunde zu legen. Wenn sich diese später als unzutreffend erwiesen, hätten sie darauf innerhalb angemessener Zeit durch Korrekturen für künftige Zeiträume zu reagieren. Eine Verpflichtung zu rückwirkenden Änderungen der Erstattungsbeträge bestehe nicht.

Im konkreten Fall hätten die Partner auf die zwischenzeitliche Marktentwicklung bei den Konnektorpreisen reagiert und die Monatspauschale erhöht. Dass der Ärztin tatsächlich noch darüber hinausgehende Kosten entstanden seien, lasse nicht den Schluss auf eine unzutreffende Kalkulation der Pauschalen zu. „In der hier betroffenen Startphase der erstmaligen Einführung der Telematik war die Entwicklung der Preise zudem dynamisch und schwer zu prognostizieren, sodass den Partnern der Vereinbarung ein besonders weiter Spielraum bei der Festlegung der Pauschalen zuzubilligen war.“