Diabetes: Kasse muss Kita-Einsatz zahlen

Berlin -

Krankenkassen müssen die Betreuung von insulinpflichtigen Kindergartenkindern bezahlen. Das hat das Sächsische Landessozialgericht (LSG) entschieden. Allerdings sei im konkreten Fall die Betreuung durch einen im Diabetesmanagement geschulten Erwachsenen ausreichend.
 

Leistungen im Rahmen des Diabetesmanagements einschließlich der erforderlichen Beobachtung häuslicher Krankenpflege (HKP) stellen laut LSG Behandlungspflege im Sinne von § 37 Abs. 2 Sozialgesetzbuch (SGB V) dar. Diese könne auch in einem Kindergarten erbracht werden.

Fünfjährige Patientin

Bei der Fünfjährigen wurde nach stationärer Akuteinweisung ein insulinpichtiger Diabetes mellitus mit schwankenden Blutzuckerwerten festgestellt. Inzwischen ist sie mit einem AID-System (Automatische Insulinversorgung) versorgt; zusätzliche Blutzuckermessungen und Insulingaben zu den Mahlzeiten sind erforderlich.

In der Kindertagesstätte wurde sie zunächst von ihrer Mutter begleitet, die Schulungen im Diabetesmanagement absolviert hatte. Die Krankenkasse übernahm auf ärztliche Verordnung von Häuslicher Krankenpege zunächst Leistungen in Form von Blutzuckermessungen und Insulininjektionen. Die außerdem verordnete außerklinische Intensivpege (AKI) in Form des Diabetesmanagements beim Kind während der Abwesenheit der Eltern für täglich neun Stunden lehnte sie hingegen nach Einholung einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes (MD) ab. Eine punktuelle Behandlungspflege sei ausreichend.

Erste Instanz für Kostenübernahme

Bereits das Sozialgericht hatte die Kasse im Wege der einstweiligen Anordnung verpichtet, vorläufig Behandlungspflege als HKP für den Besuch der Kindertagesstätte für täglich maximal 8 Stunden zu gewähren.

Das LSG hat diese Entscheidung bestätigt, aber hervorgehoben, dass für die Qualikation einer Leistung als Behandlungspflege nicht erforderlich ist, dass diese regelmäßig nur von einer examinierten Pflegefachkraft erbracht werden kann. Dabei bestehe im konkreten Einzelfall keine Notwendigkeit, dass das erforderliche Diabetesmanagement durch eine medizinisch-fachlich ausgebildete Betreuungsperson erfolgen müsse. Unter Zugrundelegung der Einschätzung des Medizinischen Dienstes sei die Betreuung durch einen im Diabetesmanagement geschulten Erwachsenen ausreichend.

Behandlungspflege könne bereits nach dem Wortlaut des § 37 Abs. 2 SGB V auch in einem Kindergarten erbracht werden. Der Anwendungsbereich sei auch nicht durch § 37c Abs. 2 SGB V gesperrt. Die Leistung sei nach der für die Abgrenzung insoweit maßgeblichen Zweckrichtung auch nicht als Leistung der Eingliederungshilfe zu erbringen, denn bei der Behandlungssicherungspflege handele es sich um eine Krankenbehandlung, die nach dem Behandlungsplan der adäquaten Therapie des Diabetes auch außerhalb der Häuslichkeit in einem Kindergarten diene, um Notfallsituationen zu verhindern. Sie solle hingegen nicht die Folgen eines regelwidrigen Körperzustandes ausgleichen.

Aus der Rechtsprechung zur Behandlungspflege in Einrichtungen der Eingliederungshilfe ergebe sich nichts Abweichendes, da diese nach den gesetzlichen Bestimmungen nur soweit zur Erbringung von medizinischer Behandlungspflege verpflichtet seien, wie diese aufgrund der sächlichen und personellen Ausstattung erbracht werden könnten.

Keiner besondere medizinische Sachkunde

Auch beschränke sich die von der Einrichtung geschuldete Pflege grundsätzlich nur auf einfachste Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege, für die es keiner besonderen medizinischen Sachkunde oder medizinischer Fertigkeiten bedürfe, etwa Verabreichung von Medikamenten und Blutdruckmessen. Hierunter falle das Diabetesmanagement jedenfalls im vorliegenden Fall nicht. Dabei deckten auch die bewilligten Leistungen in Form von Blutzuckermessungen und Insulininjektionen die zwischen den HKP-Einsätzen notwendige Beobachtung und das sofortige und adäquate Reagieren bei Auffälligkeiten nicht ab.