Opioid statt Stimulanz: Apotheke vertauscht Medikament für Kind

Berlin -

Eine kanadische Apotheke soll das ADHS-Medikament eines 9-jährigen Jungen laut eines Berichts des People Magazines versehentlich mit einem starken Opioid vertauscht haben. Zur Einnahme kam es laut der Mutter glücklicherweise nicht – das Vertrauen in die Apotheke sei dennoch nachhaltig erschüttert.

Die Mutter des Neunjährigen erklärte gegenüber dem People Magazine, dass ihr Sohn normalerweise Dextroamphetamin gegen ADHS nimmt; seine Medikation erhalte er seit Jahren. Am 28. Mai wollte sein Vater David ihm das Medikament geben, das sie zuvor in der Shoppers Drug Mart Apotheke in Comox, British Columbia, abgeholt hatten.

„Morgens ist es bei uns sehr chaotisch, und wenn mein Mann mit den beiden anderen Kindern abgelenkt oder müde von der Nacht mit dem Baby gewesen wäre, hätte das ganz anders ausgehen können“, erklärt die Mutter, die noch ein dreijähriges und ein zehn Monate altes Kind hat.

Opioid statt Stimulanz

Als ihr Mann auf das Fläschchen schaute, bemerkte er, dass es sich um das Präparat einer anderen Person handelte; statt des ADHS-Präparats war das starke Opiod Hydromorphon enthalten. Laut Leitlinien der Weltgesundheitsorganisation (WHO) besitzt der Wirkstoff eine relative Potenz von etwa 4 bis 5, in manchen Fällen sogar bis zu 7,5 im Vergleich zu Morphin. Für Kinder ist der Hydromorphon besonders gefährlich, weil es Atemdepression auslösen kann. Schon kleine Mengen können demnach bei versehentlicher Einnahme oder falscher Dosierung zu Atemstillstand und Tod führen.

Eine kanadische Studie aus dem Jahr 2023 untersuchte opioidbedingte Todesfälle bei Kindern unter zehn Jahren in Ontario und identifizierte in zehn Fällen Hydromorphon als primäre Ursache. Zu den Gründen zählten unsachgemäße Aufbewahrung, fehlende kindersichere Verpackung, aber auch Verwechslungen oder Dosierungsfehler sowie der unbeabsichtigte Zugang von Kleinkindern zu nicht für sie bestimmten Medikamenten.

„Fehler kann Leben kosten“

In einer Stellungnahme gegenüber dem People-Magazine erklärte Loblaw Companies, die Muttergesellschaft von Shoppers Drug Mart: „Nach Überprüfung mit der Filiale haben wir festgestellt, dass es sich um menschliches Versagen handelte – ein Fehler, der niemals hätte passieren dürfen. Wir verfügen über Kontrollmechanismen, um solche Risiken zu minimieren – in diesem Fall wurde dem Patienten die falsche Medikamententasche ausgehändigt – und der Filialleiter wird diese mit den Mitarbeitenden durchgehen, um ähnliche Vorfälle künftig zu vermeiden.“

Der Inhaber habe sich mit den Eltern in Verbindung gesetzt, um sich für die entstandene Belastung zu entschuldigen und die ergriffenen Korrekturmaßnahmen zu erläutern. Paquin betont, dass ihre Familie eine offizielle Beschwerde bei der zuständigen Aufsichtsbehörde, dem College of Pharmacists of British Columbia, eingereicht habe. Teil dieser Beschwerde sei auch die Forderung, „dass strengere Verfahren eingeführt werden, insbesondere beim Abholen solch starker Medikamente – vor allem, wenn es sich um ein Kind handelt“.

Das Medikament ihres Sohnes wurde schließlich in der Apotheke gefunden, aber die Familie will dort keine Rezepte mehr einlösen. „Das Vertrauen ist zerstört.“ Laut Paquin hätte „so ein kleiner, einfacher Fehler ein Leben kosten können“.