BSG: Nur „ein“ Preis für Arzneimittel

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Berlin -

Das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel hat die Mischpreiskalkulation für neue Arzneimittel bestätigt und damit das Urteil des Landessozialgerichts (LSG) Berlin-Brandenburg aufgehoben, dass vor einem Jahr die Mischpreiskalkulation für unzulässig erklärt hatte. Aus dem „Terminbericht“ gehen die Beweggründe der obersten Sozialrichter hervor: Sie sind der Auffassung, dass für Arzneimittel grundsätzlich nur „ein“ Preis gelten muss. Bei der Preisfestsetzung nach den AMNOG-Regeln räumt das BSG der Schiedsstelle einen großen Ermessensspielraum ein.

Abgewiesen hat der BSG-Senat damit die Klage des GKV-Spitzenverbands gegen den Schiedsspruch betreffend das Arzneimittel Eperzan mit dem Wirkstoff Albiglutid. Gegen die Bildung eines Mischpreises bestünden entgegen der Ansicht des LSG Berlin Brandenburg keine „durchgreifenden allgemeinen rechtlichen Bedenken“. Denn nach dem Arzneimittelpreisrecht gelte für ein Arzneimittel grundsätzlich nur „ein“ Preis und daran anknüpfend auch nur ein von den Krankenkassen zu leistender Erstattungsbetrag.

Bei einer am Zusatznutzen orientierten Kalkulation sei deshalb die Bildung eines Mischpreises unerlässlich, wenn der G-BA in einem Beschluss zur frühen Nutzenbewertung den Zusatznutzen oder die zweckmäßige Vergleichstherapie für unterschiedliche Patientengruppen verschieden bewertet habe. Die Festsetzung eines Erstattungsbetrages erfolge in erster Linie in einem von nur wenigen gesetzlichen Vorgaben flankierten Verhandlungsprozess. „Erstattungsbeträge in Form von Mischpreisen verstoßen dabei grundsätzlich weder gegen normative Regelungen einschließlich des Wirtschaftlichkeitsgebots noch gegen Verfassungsrecht“, so die Richter.

Das Verbot, Erstattungsbeträge festzusetzen, die die Kosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie überschritten, gelte nur für Arzneimittel ohne Zusatznutzen. Als Durchschnittswert, der die unterschiedlichen Nutzenbewertungen der gesamten Patientenpopulationen berücksichtige, glichen sich die teils zu hohen und teils zu niedrigen Erstattungsbeträge bei einer Gesamtbetrachtung im Endeffekt aus, wenn die Verteilung des Arzneimittels auf Patienten mit und ohne Zusatznutzen rechnerisch angemessen berücksichtigt werde.

Ob und unter welchen Voraussetzungen sich die verordnenden Kassenärzte einer Regressgefahr aussetzen, wenn sie im Einzelfall ein Arzneimittel in der Patientengruppe ohne Zusatznutzen zum Mischpreis verordnen, bedürfe in diesem Zusammenhang keiner Entscheidung. Denn dies habe auf die durchschnittliche Wirtschaftlichkeit des festzulegenden Mischpreises keinen Einfluss. Dass Kassenärzte im Einzelfall das bei gleichem medizinischen Nutzen wirtschaftlichste Arzneimittel zu verordnen hätten, bleibe von der Mischpreisbildung grundsätzlich unberührt.

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