Verpackungsfehler

So entdeckte ich den falschen Trigoa-Blister

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Berlin -

Der Würzburger Apotheker Dr. Helmut Strohmeier hat vor einer Woche den falschen Blister von Trigoa (Levonorgestrel/Ethinylestradiol, Pfizer) bei einer verunsicherten Patientin entdeckt. Der Pharmazeut informierte im Anschluss die Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK). Trigoa wurde daraufhin in drei Chargen und allen Packungsgrößen zurückgerufen. Nachdem zahlreiche Medien das Thema aufgriffen, wird nun in einem Rote-Hand-Brief auf das Risiko unerwünschter Schwangerschaften hingewiesen. Apotheker sollen ihre Kundinnen informieren.

Eine junge Studentin kam vor einer Woche in die Theater-Apotheke von Strohmeier. „Sie war verunsichert“, sagt der Pharmazeut. Denn die Reihenfolge der Tabletten waren auf dem Blister anders als sonst dargestellt. „Sie war zuvor in einer anderen Apotheke in Bamberg. Dort hat man ihr gesagt, alles sei richtig.“ Doch das Team in Würzburg kam es „spanisch“ vor.

Die Mitarbeiter der Theater-Apotheke verglichen den Blister mit der Packungsbeilage und entdeckten den Fehler. „Man fängt nicht mit der 10er-Woche, sondern der 6er-Woche an“, so Strohmeier. Er beruhigte die Patientin und empfahl ihr, sich ein neues Rezept zu besorgen. Im Anschluss informierte er die zuständigen Behörden. „Wir Apotheken prüfen fast 20.000 Fertigarzneimittel am Tag“, so der Apotheker.

Trigoa zu 21, 3x21 und 6x21 Stück muss in den Chargen W98332, X34106 und X51153 zurück. Ein fehlerhafter Blisteraufdruck der Einnahmereihenfolge könne Anwendungsfehler nach sich ziehen und somit das Risiko einer unerwünschten Schwangerschaft erhöhen.

Die korrekte Einnahmereihenfolge ist in der Gebrauchsinformation nachzulesen und entsprechend einzuhalten: „Es werden zuerst die sechs hellbraunen danach die fünf weißen und dann die zehn ockerfarbenen Dragees eingenommen.“ Die hellbraunen Dragees enthalten 0,05 mg Levonorgestrel und 0,03 mg Ethinylestradiol, die weißen 0,075 mg Levonorgestrel und 0,04 mg Ethinylestradiol und die ockerfarbenen 0,125 mg Levonorgestrel und 0,03 mg Ethinylestradiol.

Die betroffenen Chargen wurden vom 27. November bis 6. Dezember in den Apotheken abgegeben. Laut Pfizer wurden die Chargen ab dem 27. November ausgeliefert. „Pfizer geht von einer kleinen Anzahl von Packungen aus, die in diesem Zeitraum abgegeben wurden“, teilt eine Sprecherin mit. Eine genaue Zahl sei allerdings nicht bekannt.

Angehörige von Heilberufen werden gebeten, Frauen, die im genannten Zeitraum eine Verschreibung über das orale Kontrazeptivum eingelöst haben, über den fehlerhaften Aufdruck und den Rückruf zu informieren. Das ist allerdings angesichts des Privatrezepts schwierig, weil die Verordnungen nicht dokumentiert werden.

Weil Privatrezepte eine Gültigkeit von drei Monaten besitzen, können auch Frauen betroffen sein, die vor dem 27. November eine Verordnung über Trigoa erhalten haben. Ende der vergangenen Woche hatte das Landesamt für Gesundheit und Soziales (LAGeSo) Berlin als zuständige Aufsichtsbehörde mitgeteilt, dass Frauen das Medikament über Apotheken zurückgeben sollen, wenn sie dieses im angegebenen Zeitraum erhalten hatten.

Pfizer hat die Produktionsstätte des hormonellen Kontrazeptivums verlagert. Trigoa wurde bislang von Haupt Pharma in Münster hergestellt, die vom Rückruf betroffenen Chargen stammen jedoch bereits aus der Produktion von Pfizer. Die Pille wird im irischen Newbridge produziert.

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