Direktabrechnung

Retaxfalle Basistarif

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Berlin -

Er wollte dem Patienten nur einen Gefallen tun – und hat jetzt rund 3500 Euro Schaden: Apotheker Mathias Mallach bleibt auf den Kosten der Versorgung eines Privatversicherten sitzen. Auch seine eigene Versicherung kann nicht zahlen.

In vielen Fällen rechnen Apotheken direkt mit Privatversicherungen ab, damit die Patienten nicht in Vorleistung gehen müssen. Der Deutsche Apothekerverband (DAV) hat mit verschiedenen Versicherern entsprechende Verträge geschlossen, darunter große Anbieter wie Allianz, AXA, Debeka oder HUK. Die Hallesche Krankenversicherung zählt noch nicht zu den Vertragspartnern des DAV, Mallach hat aber bilateral einen Einzelvertrag über die Direktabrechnung mit der PKV geschlossen.

Die Hallesche hatte Mallach mitgeteilt, dass sie eine Rechnung über 3500 Euro nicht bezahlen würde. Auf Nachfrage des Apothekers erklärte die Versicherung, dass ihr Mitglied im August ein Rezept aus dem Juni eingereicht habe. Da er jedoch im Basistarif versichert ist, hätte er das Rezept innerhalb eines Monats einlösen müssen.

Hintergrund der gefühlten Nullretax ist, dass Versicherte im brancheneinheitlichen Basistarif der PKV mit gesetzlich Versicherten gleichgestellt sind. „Der Basistarif ist ein gesetzlich definiertes Produkt, das nach Art, Umfang und Höhe mit den Leistungen der GKV vergleichbar sein muss. Aus diesem Grund erstatten wir – wie die GKV – Rezepte im tariflichen Umfang für Versicherte im Basistarif nur, sofern sie von einem Vertragsarzt verordnet und die Medikamente innerhalb eines Monats nach Ausstellung der Verordnung aus der Apotheke (auch Internet- und Versandapotheke) bezogen worden sind“, so die Erklärung der Halleschen. Ein Versicherter im Basistarif müsse sein Rezept daher innerhalb von einem Monat einlösen.

Die Schwierigkeit für Apotheker: Ohne Hinweis des Versicherten ist dessen Status nicht ersichtlich. Auch über Tarifwechsel werden Apotheker nicht automatisch informiert. Apotheker Mallach will sich künftig den Versicherungsvertrag vorlegen lassen, bevor er die Direktabrechnung akzeptiert. Und für „Basistarifler“ will er sie womöglich gar nicht mehr anbieten.

In diesem Fall bleibt Mallach auf den 3500 Euro sitzen, da wenig bis keine Aussicht darauf besteht, dass der Versicherte dafür aufkommen kann. Und auch seine Haftpflichtversicherung konnte trotz intensiven Bemühens seines Versicherungsmaklers nicht einspringen. Weil es keinen „formalen Schaden“ gibt, kann die Versicherung nicht zahlen.

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