Mehrkosten

L-Thyroxin: Keine Aufzahlung für Beamtin

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Berlin -

Aufzahlung gehören zu den großen Ärgernissen in den Apotheken. Wenn Hersteller ihre Preise nicht auf das von den Kassen vorgegebene Niveau absenken, kann es für die Versicherten teuer werden. Zumindest Beihilfeempfänger können darauf hoffen, im Einzelfall verschont zu werden: Vor dem Verwaltungsgericht Magdeburg (VG) erstritt eine Ruhestandsbeamtin, dass ihr das Land Sachsen-Anhalt die kompletten Kosten für L-Thyroxin Henning ersetzen muss.

Die ehemalige Beamtin wurde nach einer Schilddrüsenoperation im Jahr 2010 auf L-Thyroxin Henning 25 eingestellt. Seit Einführung des Festbetrags im Jahr 2014 fällt eine Aufzahlung an. Zwar handelt es sich um Centbeträge, doch die Pensionistin war der Auffassung, dass ihr ehemaliger Arbeitgeber im Rahmen seiner Fürsorgepflicht für die Mehrkosten aufkommen müsse. Ein Austausch gegen ein anderes Präparat sei nicht zumutbar.

Sie legte eine Stellungnahme ihrer Ärztin vor, der zufolge ein Austausch wegen starker Unterschiede „nicht zu empfehlen“ sei. Da das Allgemeinbefinden „in erheblichen Maße“ beeinträchtigt werde, müsse ständig nach- und neuverordnet werden, was zu erheblichen Mehrkosten durch teure Blutkontrollen, Arztbesuche und Medikation führe. Sie wies darauf hin, dass der Wirkstoff aus diesen Gründen auch auf der Substitutionsausschlussliste stehe.

Das Land lehnte ab. Nach Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) seien die Arzneimittel nur bis zur Höhe der Festbeträge beihilfefähig. Nur aufgrund der allgemeinen Fürsorgepflicht des Dienstherren könnten in besonders schwerwiegenden Einzelfällen Ausnahmen zugelassen werden, zum Beispiel bei unerwünschten Nebenwirkungen, welche über bloße Unannehmlichkeiten oder Befindlichkeitsstörungen hinausgingen. Diese müssten vielmehr die „Qualität einer behandlungsbedürftigen Krankheit“ erreichen; alternativ müsse ein „unzureichender patientenrelevanter Nutzen“ nachgewiesen sein. Diese Anforderungen müssten jedoch objektiv feststellbar und durch den Arzt bescheinigt sein.

Die Richter kamen zu dem Ergebnis, dass das Vorliegen eines solchen atypischen Ausnahmefalls durch die Stellungnahme hinreichend begründet sei. Die Ärztin habe „nachvollziehbar und hinreichend deutlich aus fachärztlicher Sicht“ die zwingende Notwendigkeit der Versorgung mit L-Thyroxin Henning erläutert.

Die „wenn auch knappen und schwer lesbaren, aber dennoch eindeutigen fachärztlichen Auskünfte“ belegten aus Sicht des Gericht, dass die Unverträglichkeiten über bloße Unannehmlichkeiten oder bloße Befindlichkeitsstörungen hinausgehen und damit die Qualität einer behandlungsbedürftigen Krankheit erreichen. Dies habe das Land schlichtweg nicht berücksichtigt. Die Argumentation, das Austauschverbot richte sich nur an Apotheker, nicht aber an die Beihilfe, gehe an der Sache vorbei und berücksichtige nicht hinreichend die Prüfung anhand des Fürsorgeprinzips.

2012 hatte das Bundesverwaltungsgericht (BVerwG) in Leipzig entschieden, dass die Berechnung der Beihilfe für Beamte sich nicht nach dem Festbetrag richten darf, sondern sich am tatsächlichen Apothekenverkaufspreis orientieren muss. Beihilfeberechtigten seien grundsätzlich 70 Prozent der entstandenen notwendigen und wirtschaftlich angemessenen Aufwendungen zu erstatten. Es gebe keine rechtliche Grundlage für das Bundesinnenministerium, Festbeträge in den Verwaltungsvorschriften festzusetzen.

Ebenfalls 2012 hatte das Bundessozialgericht im Fall von Sortis (Atorvastatin) entschieden, dass Kassen nur in extremen Ausnahmefällen die Mehrkosten übernehmen müssen. Das gilt dann, wenn nach indikationsgerechter Nutzung mit allen infrage kommenden Festbetragsmedikamenten eine „objektiv nachweisbare zusätzlich behandlungsbedürftige Krankheit oder eine behandlungsbedürftige Verschlimmerung einer bereits vorliegenden Krankheit“ eintritt.

Die Verschlechterung muss nach den Regeln der ärztlichen Kunst als Vollbeweis gesichert sein; allein das subjektive Empfinden des Patienten reicht nicht. Heißt: Der Arzt muss das Festbetragspräparat tatsächlich verordnet und der Patient es über einen therapeutisch relevanten Zeitraum hinweg auch in vorgeschriebener Weise angewendet haben.

Der Kausalzusammenhang muss überwiegend wahrscheinlich sein. Die Anwendung des nicht zum Festbetrag verfügbaren Festbetragsarzneimittels muss ohne vergleichbare Nebenwirkungen bleiben. Die Nebenwirkung muss vom Arzt auch an den Hersteller gemeldet sein, das Unternehmen muss außerdem Gelegenheit zur Stellungnahme erhalten.

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