Zuzahlung

Befreit angekreuzt und doch bezahlen?

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Berlin -

Kassenrezepte sind in der Regel 28 Tage oder vier Wochen zulasten der Kostenträger erstattungsfähig. Sonderregelungen gibt es für BtM, T-Rezepte sowie, Entlassrezepte und Isotretinoin-Verordnungen. Die meisten Muster-16-Formulare aus dem Dezember können also noch im Januar in der Apotheke eingelöst werden. Wer jedoch im alten Jahr von der gesetzlichen Zuzahlung befreit war und es versäumt hat, die Rezepte beliefern zu lassen, hat im Januar das Nachsehen und wird zur Kasse gebeten. Denn die Zuzahlungsbefreiung verliert mit dem Jahreswechsel ihre Gültigkeit.

Entscheidend für die Zuzahlungsbefreiung, die auf ein Jahr befristet ist, ist nicht das Ausstellungsdatum, sondern der Tag der Rezepteinlösung, sprich der Tag der Inanspruchnahme der Leistung. Wird das Rezept aus dem vergangenen Jahr als beitragsfrei abgegeben, droht der Apotheke eine Retaxation der Rezeptgebühr. Einen Retaxschutz gemäß Änderungsvereinbarung zum Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung nach § 129 Absatz 2 Sozialgesetzbuch (SGB V) gibt es nur, wenn „die Apotheke eine vom Arzt fälschlicherweise als ‚Gebührenfrei‘ gekennzeichnete Verordnung ohne Einbehaltung einer Zuzahlung abgibt“.

Versicherte können die Befreiung von der gesetzlichen Zuzahlung im Voraus oder im laufenden Kalenderjahr beantragen. Ein Antrag kann auch rückwirkend gestellt werden. Die Kassen erstatten dann alle über die Zuzahlungsgrenze gezahlten Beträge zurück. Bei der Barmer ist dies rückwirkend für eines der vergangenen vier Kalenderjahre möglich. Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind ohnehin von der Zuzahlung, die mindestens fünf und maximal zehn Euro oder zehn Prozent des Arzneimittelpreises zwischen 50 und 100 Euro beträgt, befreit. Die Zuzahlung darf die Kosten des Arzneimittels nicht übersteigen.

Die Zuzahlungsgrenze errechnet sich aus den jährlichen Bruttoeinnahmen der Familie abzüglich den Freibeträgen für Familienangehörige. Von diesem verbleibenden jährlichen Bruttoeinkommen gelten 2 Prozent beziehungsweise 1 Prozent bei Vorliegen einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung als Zuzahlungsgrenze. Eine chronische Erkrankung liegt nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vor, wenn diese wenigstens über ein Jahr mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wird und eine Pflegebedürftigkeit ab dem Pflegegrad 3 oder ein Grad der Behinderung von mindestens 60 Prozent oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 Prozent besteht oder eine kontinuierliche medizinische Versorgung unerlässlich ist – ohne die eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung oder dauerhafte Einschränkung der Lebensqualität zu erwarten ist. Der behandelnde Arzt muss eine chronische Erkrankung bescheinigen.

Wird die Zuzahlung im Voraus beantragt, zahlen die Versicherten die individuell errechnete Summe vorab. Wer jedoch unter der errechneten Belastungsgrenze bleibt, bekommt den zu viel gezahlten Betrag nicht zurück. Ein Antrag auf Neuberechnung der Belastungsgrenze kann lediglich aufgrund geänderter geringerer Einkommensverhältnisse gestellt werden.

Versicherte, die im laufenden Kalenderjahr eine Befreiung beantragen, müssen Belege über die bereits geleisteten Zahlungen bei der Kasse vorlegen. Geltend gemacht werden können unter anderem Originalbelege über Zahlungen von Arznei- und Verbandmitteln, Krankenhausbehandlungen, ambulanten und stationären Kuren, Heil- und Hilfsmitteln, Fahrkosten und häuslicher Pflege. Eine Befreiung schließt jedoch keine Festbetragsaufzahlung ein. Liegt der Preis eines Arzneimittels über dem festgelegten Erstattungspreis der Krankenkassen, zahlen Patienten die Differenz zwischen Abgabepreis und Festbetrag. Diese Mehrkosten zählen auch nicht in die Zuzahlungsbefreiung mit ein.

Das müssen die Versicherten zuzahlen:

  • Arznei-/ Verbandmittel: 10 Prozent des Abgabepreises, mindestens fünf, maximal zehn Euro
  • Fahrkosten: 10 Prozent, mindestens fünf, maximal zehn Euro je Fahrt; gilt auch für Personen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben
  • Heilmittel: 10 Prozent des Abgabepreises zuzüglich zehn Euro je Verordnung
  • Hilfsmittel: 10 Prozent der Kosten, mindestens fünf, maximal zehn Euro
  • Hilfsmittel zum Verbrauch: 10 Prozent der Kosten, maximal zehn Euro pro Monat
  • Krankenhausbehandlung und Anschlussrehabilitation: zehn Euro pro Kalendertag für maximal 28 Tage
  • ambulante oder stationäre Reha: zehn Euro pro Kalendertag
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