Rote-Hand-Brief

Medikationsfehler bei Noradrenalin

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Berlin -

5 μg/ml oder 5 mg/ml: Mykronor (Aguettant) ist in einer neuen Stärke erhältlich. Dies birgt das Risiko für Medikationsfehler beim noradrenalinhaltigen Arzneimittel, wenn die Angabe der Wirkstärke fehlinterpretiert wird. 

Mykronor ist als Injektions-/Infusionslösung zu 5 μg/ml in einer erheblich niedrigeren Dosierung als die bereits zugelassenen Darreichungsformen auf dem Markt. Das Arzneimittel ist nur für die perioperative Hypotonie, die infolge einer Anästhesie auftritt, nicht aber für Notfälle zugelassen.

μg/ml nicht mg/ml

Bislang zugelassene Arzneimittel sind in mg/ml auf dem Markt. Die Stärkeangabe bei Mykronor 5 μg/ml könnte möglicherweise als 5 mg/ml fehlinterpretiert werden, informiert ein Rote-Hand-Brief. Hinzu kommt, dass die geringere Stärke ebenfalls in Flaschen zu 20 ml und 50 ml ausgeliefert wird, was eine Verwechslungsgefahr mit den gleich oder ähnlich großen Flaschen der bereits verfügbaren Noradrenalin-Formulierungen birgt.

Zudem wird darauf hingewiesen, dass das Arzneimittel zur direkten Anwendung bestimmt ist, nicht verdünnt werden darf und eine andere Indikation hat.

Das sind die Mykronor-Stärken für den Notfall

  • Noradrenalin 0,08 mg/ml, Infusionslösung (50-ml-Durchstechflasche; nicht verdünnen)
  • Noradrenalin 0,16 mg/ml, Infusionslösung (50-ml-Durchstechflasche; nicht verdünnen)
  • Noradrenalin 0,25 mg/ml, Infusionslösung (50-ml-Durchstechflasche; nicht verdünnen)
  • Noradrenalin 1 mg/ml, Infusionslösung (1 ml, 8 ml, 10 ml und 25 ml; muss verdünnt werden)

Steckbrief Mykronor 5μg/ml

  • jeder Milliliter Injektions-/Infusionslösung enthält 10 Mikrogramm Noradrenalin-Tartrat-Monohydrat, entsprechend 5 Mikrogramm wasserfreiem Noradrenalin
  • jede 20-ml-Durchstechflasche enthält 200 Mikrogramm Noradrenalin-Tartrat-Monohydrat, entsprechend 100 Mikrogramm wasserfreiem Noradrenalin
  • jede 50-ml-Durchstechflasche enthält 500 Mikrogramm Noradrenalin-Tartrat-Monohydrat, entsprechend 250 Mikrogramm wasserfreiem Noradrenalin
  • Indikation: Wiederherstellung und Aufrechterhaltung des perioperativen Blutdrucks nach durch Spinal- oder Allgemeinanästhesie induzierter Hypotonie bei Erwachsenen
  • die Konzentration ist nicht für die Intensivmedizin geeignet
  • die Infusion kann über einen peripheren Venenkatheter als Bolus-Injektion oder als kontinuierliche Infusion über einen Zentralvenenkatheter mittels Spritzenpumpe, Infusionspumpe oder Tropfzähler verabreicht werden
  • das Arzneimittel darf nicht verdünnt und nicht mit anderen Arzneimitteln gemischt werden
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