Rezeptur-Retax: AOK Plus erkennt Einspruch an

Der für das zweite Quartal 2025 eingelegte Einspruch zu Absetzung von Rezepturen wurde von der AOK Plus anerkannt. Die Beanstandungen wurden geprüft und zurückgenommen, heißt es von der Kasse. Das BSG habe festgestellt, dass die klagende Apotheke zu Recht den vollen Einkaufspreis derjenigen Packungsgrößen, die für die fraglichen Zubereitungen mindestens erforderlich waren, abgerechnet und dem Zuschlag zugrunde gelegt habe. Nach Veröffentlichung der Urteilsbegründung im Februar und deren Bewertung erkenne man den Einspruch der Apotheke an.

Allerdings nicht bei allen Rezepturen: Hat die Apotheke nicht die kleinste erhältliche Packungseinheit abgerechnet, die zur Herstellung der Rezeptur erforderlich war, lehnt die Kasse den Einspruch ab. Auf Null wurde dennoch nicht retaxiert, sondern auf die kleinste benötigte Packung.

Eine Rückzahlung erhält die Apotheke von der AOK Plus nicht, denn es wurden zwar Retaxationen ausgesprochen, aber keine Absetzungen durchgeführt. Weil die Rezepturen wie abgerechnet bezahlt wurden, besteht kein Zahlungsverzug seitens der Kasse. Somit fallen weder Verzugszinsen noch die Verzugspauschale an. Offen ist jedoch noch, wie es mit dem Apothekenabschlag aussieht. Die Kasse kann zum jetzigen Zeitpunkt keine ausführliche Antwort auf die Frage liefern, da noch Gespräche mit den regionalen Landesapothekerverbänden liefen.

Die IKK classic hat ebenfalls mitgeteilt, das Urteil anzunehmen und Rezeptur-Abrechnungen zu prüfen. Allerdings hat die Kasse dem Vernehmen nach im Gegensatz zur AOK Plus die Retaxationen nicht nur ausgesprochen, sondern auch durchgesetzt.

Haupt- und Nebenforderung

Die Hauptforderung ist die Rezeptur an sich – also die abgesetzte Differenz. Hinzukommen die aufgelaufenen Zinsen sowie eine sogenannte Verzugspauschale in Höhe von 40 Euro. Besonders brisant ist aber das Thema Kassenabschlag. Der Zwangsrabatt wird nach § 130 Abs. 3 Sozialgesetzbuch (SGB V) nämlich nur dann fällig, wenn „die Rechnung des Apothekers innerhalb von zehn Tagen nach Eingang bei der Krankenkasse beglichen wird“. Im Rahmenvertrag findet sich dazu keine andere Regelung.

Da wegen der zu Unrecht ausgesprochenen Retaxationen die Monatsrechnung nicht vollständig innerhalb der vereinbarten Frist beglichen wurde, hat die Kasse keinen Anspruch auf den Apothekenabschlag – und zwar nicht nur für die jeweilige Rezeptur, sondern womöglich für alle im jeweiligen Monat abgerechneten Arzneimittel. So ist jedenfalls die Auffassung der Verbände, wie Jan Harbecke vom Apothekerverband Westfalen-Lippe (AVWL) im März beim APOTHEKE LIVE erklärte.

Er gab ein Beispiel: Wurde eine Rezeptur in einem Abrechnungsmonat abgesetzt, in dem insgesamt 1000 Rx-Packungen abgerechnet wurden, können je Packung 2 Euro Abschlag nachgefordert werden. Daraus ergeben sich insgesamt 2000 Euro Abschlag für die Apotheke – zusätzlich zur eigentlichen Forderung für die Rezeptur.

Das kann für die Kassen teuer werden – deutlich teurer als die Erstattung der Differenzbeträge bei den betroffenen Rezepturen. Harbecke riet den Kassen daher, schnell eine Lösung für die Rückabwicklung zu finden, denn mit jedem Tag, den es länger dauert, laufen Zinsen auf – sowohl für die retaxierten Beträge als auch für den Kassenabschlag, ausgenommen ist nur die Verzugspauschale. „Es geht es um Versichertengelder, mit denen verantwortungsvoll umzugehen ist“, so Harbecke.

Allerdings räumte er auch ein, dass die Kassen dazu eine andere Meinung hätten – und das man im Zweifelsfall über den Abschlag wohl abermals vor Gericht streiten werde. Immerhin: Es gebe ein Urteil aus dem Jahr 2012, in dem die Frage des Kassenabschlags bei nicht vollständig beglichener Rechnung bereits höchstrichterlich geklärt sei.