Retaxgefahr: Künstliche Befruchtung

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Berlin - Viele ungewollt kinderlose Paare suchen Hilfe in sogenannten Kinderwunschsprechstunden in spezialisierten Praxen. Eine Kinderwunschbehandlung ist für die Partner kostenintensiv. Kommt es zur Verordnung von follikelstimulierenden Hormonen, so muss auch die Apotheke auf gewisse Dinge achten, damit die Belieferung nicht zur Retaxfalle wird. Für den Patienten kann ein Wechsel der Krankenkasse Sinn machen – diese übernehmen unterschiedlich hohe Anteile. Ebenfalls interessant: Auch die Bundesländer beteiligen sich unter bestimmten Voraussetzungen an den Behandlungskosten.

In der Theorie ist alles klar, aber wenn dann doch ein Rezept zur künstlichen Befruchtung in der Apotheke vorgelegt wird, stellt sich mitunter die Frage nach der Prüfpflicht oder dem richtigen Druck. Neben dem richtigen Paragraphen muss auch die korrekte Sonder-PZN ergänzt werden.

Für Arzneimittel zur künstlichen Befruchtung übernimmt die GKV gemäß § 27a SGB V die Hälfte der Kosten, wenn die betreffende Verordnung dementsprechend gekennzeichnet ist. Hier genügt der Vermerk, „§ 27a SGB V“ oder aber auch der Indikationshinweis „künstliche Befruchtung“. Da die Arzneimittel nicht ausschließlich für diese Indikation zugelassen sind, muss ein Verweis aufs Rezept. Fehlt solch ein Hinweis, muss die Apotheke prüfen, ob laut dem regionalen Arzneiliefervertrag eine Prüfpflicht für die Apotheke vereinbart ist – dieser Punkt betrifft die Primärkassen. Die Kostenübernahme ist im Sozialgesetzbuch verankert.

§ 27a SGB V: „Die Krankenkasse übernimmt 50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden.“

Liegt dieser Hinweis nicht vor, so ist der volle Preis zulasten der Krankenkasse abzurechnen. Von diesem Betrag abgezogen werden die gesetzliche Zuzahlung und mögliche Mehrkosten (Preis liegt über Festbetrag. Kommt der Apotheker der Prüfpflicht nicht nach und stellt der Krankenkasse die vollen Kosten in Rechnung, obwohl die Indikation künstliche Befruchtung lautet, so kann diese um 50 Prozent retaxieren. Frauen zwischen 25 und 40 Jahren steht eine Kostenübernahme zu. Betreffen die Behandlungskosten den männlichen Partner, so greift §27a SGB V bis zum 50. Lebensjahr.

„Anspruch auf Sachleistungen nach Absatz 1 besteht nur für Versicherte, die das 25. Lebensjahr vollendet haben; der Anspruch besteht nicht für weibliche Versicherte, die das 40. und für männliche Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet haben.“

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