Retax: Calcium/ Vitamin D-Kombi nicht erstattungsfähig – oder doch?

Berlin -

Wenn erwachsene Patient:innen Muster-16-Formulare mit Medikamenten vorlegen, die eine Wirkstoffkombination aus Calcium und Vitamin D enthalten, kann das zu Unsicherheiten führen. Entgegen der ersten Annahme, das apothekenpflichtige Arzneimittel mit solchen Inhaltsstoffen generell nicht zulasten der GKV abgegeben werden dürfen, ist die Belieferung unter bestimmten Voraussetzungen eben doch möglich. Was gilt es zu beachten?

Vorab: Die Apotheke hat eine generelle Prüfpflicht, ob die Abgabe auf GKV-Rezept erfolgen darf. Wenn das verordnete Kombi-Präparat eine bestimmte Normgröße trägt, dann muss eine Überprüfung der Inhaltsstoffe stattfinden. Auch Präparate mit einer Stückzahl zwischen den Normgrößen müssen inhaltlich geprüft werden:

• Keine Erstattung: Arzneimittel enthält weniger als 300 mg Calcium-Ion pro Dosiseinheit Vitamin D, hier wird zulasten der Patient:innen beliefert

Eine Erstattung kann erfolgen, wenn das Arzneimittel mindestens 300 mg Calcium-Ion pro Dosiseinheit Vitamin D enthält:

• Wurde auf dem Rezept keine Diagnose vermerkt, hat die Apotheke keine weitere Prüfpflicht und kann zulasten der GKV abrechnen.

Achtung: Wurde eine Diagnose angegeben, muss die Apotheke prüfen, ob diese mit den Kriterien der OTC-Übersicht (Anlage 1 der Arzneimittelrichtlinie) übereinstimmt:

• Keine Erstattung: Kriterien stimmen nicht überein – eventuell ärztliche Rücksprache halten
• Erstattung: Kriterien stimmen überein

Packung ohne Normgröße

Wenn das verordnete Arzneimittel keine Normgröße trägt, dann liegt eine Stückzahlverordnung vor. Befindet sich diese oberhalb der größten Messzahl (120 Stück), dann zählt das verordnete Medikament zu den Jumbopackungen. Es kann somit keine Abrechnung über die Apotheke zulasten der GKV erfolgen – Patient:innen zahlen selbst.

OTC-Kriterien bei Kombinationspräparaten mit Calcium und Vitamin D

• nur zeitgleich zur Steroidtherapie bei Erkrankungen, die voraussichtlich einer mindestens sechsmonatigen Steroidtherapie mit einer Dosis von wenigstens 7,5 mg Prednisolonäquivalent bedürfen
• bei Bisphosphonat-Behandlung gemäß Angabe in der jeweiligen Fachinformation bei zwingender Notwendigkeit
• Behandlung manifester Osteoporose