RA-Leitlinie: Vorrang für MTX, Frist für Kortison

Die Therapie soll unmittelbar nach gesicherter Diagnose beginnen – mit dem Ziel der Remission – sprich: die Krankheit dauerhaft zurückzudrängen. Ist dies nicht erreichbar, wird zumindest eine geringe Krankheitsaktivität angestrebt. Neu geregelt sind vor allem die weiteren Behandlungsschritte bei unzureichendem Therapieerfolg, individuellen Risiken, ein kurzer Einsatz von Kortisonpräparaten und die kontrollierte Verringerung der Therapie bei anhaltender Remission.

Vorrang für MTX

Methotrexat (MTX) wird nach wie vor als Mittel der ersten Wahl unter den konventionellen, synthetisch hergestellten krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (csDMARD) gesehen und soll Teil der ersten Behandlung sein. Bei Patient:innen mit einer Kontraindikation oder frühzeitiger Unverträglichkeit sollen Leflunomid oder Sulfasalazin als Bestandteil der ersten Behandlung angewendet werden. Allerdings ist hier nicht von einer vollständigen Gleichwertigkeit auszugehen.

Unverändert zu den Empfehlungen der früheren S2e-Leitlinie wird als optimale Startdosis bei fehlenden Kontraindikationen 15 mg/Woche empfohlen. Eine rasche Dosissteigerung auf bis zu 25 mg/Woche ist bei fehlenden Gegenanzeigen Nierenfunktionsstörungen möglich und kann die Wirksamkeit verbessern.

Kortison befristet

Die kurzzeitige Gabe von Glukokortikoiden sollte bei Beginn und gegebenenfalls auch bei der Umstellung von csDMARD begleitend erfolgen. Empfohlen wird eine Startdosis bis maximal 30 mg Prednisolonäquivalent/Tag mit Reduktion auf eine niedrige Dosis innerhalb von acht Wochen. Die Therapie soll so schnell wie möglich nach klinischem Verlauf reduziert und beendet und auf drei Monate beschränkt werden. Nach dem Absetzen kann bei anhaltender Remission auch die krankheitsmodifizierende Therapie schrittweise verringert werden. Ein vollständiges Absetzen wird jedoch nicht empfohlen.

Biologika als Alternative

Biologika (bDMARD) wie Tocilizumab, Etanercept und JAK-Inhibitoren (JAKi) wie Baricitinib, Tofacitinib und Upadacitinib führen demnach zu einer vergleichbaren Wirkung, sind aber teurer und daher nicht als sehr frühe Therapie gesehen.

„Wird das Behandlungsziel mit der ersten optimierten csDMARD-Strategie nicht erreicht, soll eine Therapieintensivierung mit einem bDMARD oder unter individueller Risikoabwägung mit einem JAK-Inhibitor erfolgen. Bei fehlenden weiteren, über das fehlende Ansprechen auf die erste Therapiestrategie hinaus bestehenden ungünstigen Prognosefaktoren kann der Einsatz/die Ergänzung auf ein anderes csDMARD erwogen werden“, heißt es in der Leitlinie.

„Medikamente wie Biologika und JAK-Inhibitoren, letztere als Alternative, nachdem die individuellen Risiken sorgfältig abgewogen wurden, werden klarer als regelhafter nächster Behandlungsschritt eingeordnet“, erläutert Leitlinienkoordinator Professor Dr. Jan Leipe, Leiter der Sektion Rheumatologie am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, und Beiratsmitglied der DGRh.

Kombination empfohlen

bDMARD und JAKi sollten mit MTX kombiniert werden. Bei einer Monotherapie ohne MTX sollten bevorzugt IL-6R-Inhibitor und JAKi eingesetzt werden.

Wenn ein bDMARD oder JAKi versagt hat, sollte eine Behandlung mit einem anderen bDMARD oder JAKi angeboten werden; wenn eine Therapie mit einem TNF- oder IL-6R-Inhibitor versagt hat, kann bei Patient:innen der Einsatz eines Wirkstoffes mit einem anderen Wirkprinzip oder ein zweiter TNF- oder IL-6R- Inhibitor erwogen werden.

Entscheidend sei, die erste Behandlung konsequent zu optimieren und sie bei ausbleibendem Erfolg rechtzeitig anzupassen, sagt Professor Dr. Torsten Witte, Direktor der Klinik für Rheumatologie und Immunologie an der Medizinischen Hochschule Hannover und Vorstandsmitglied der DGRh und ebenfalls Leitlinienkoordinator. Bei aktiver Erkrankung sollen Kontrollen alle ein bis drei Monate erfolgen.

Zeigt sich nach drei Monaten keine ausreichende Besserung oder ist das Therapieziel nach sechs Monaten nicht erreicht, soll die Rheumatologin oder der Rheumatologe die Behandlung ändern. Bei anhaltender Remission, wenn also die Krankheit erfolgreich zurückgedrängt ist, können sich die Abstände der Kontrollen verlängern. „Die Leitlinie macht Therapieziele und Entscheidungspunkte im Behandlungsverlauf sehr konkret“, so Witte.

Antifibrotika bei RA-ILD

Erstmals enthält die Leitlinie zudem eine eigene Empfehlung zu einer rheumabedingten Erkrankung des Lungengewebes, der RA-assoziierten interstitiellen Lungenerkrankung (RA-ILD). Antifibrotika sollten hier in Kombination mit einer anti-entzündlichen Therapie frühzeitig eingesetzt werden

Enge Abstimmung

Insbesondere bei fortschreitendem Verlauf sollen sich Rheumatologie und Pneumologie über Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle eng abstimmen. „Die Leitlinie verbindet wissenschaftliche Evidenz mit klaren, praxistauglichen Behandlungspfaden“, sagt Professor Dr. Ulf Wagner, Präsident der DGRh und Leiter des Bereichs Rheumatologie am Universitätsklinikum Leipzig. „Sie stärkt eine zielgerichtete, sichere und patientenzentrierte Versorgung – von der frühen Therapie bis zur sorgfältig abgewogenen Therapieanpassung und kontrollierten Verringerung.“

Die neue S3-Leitlinie löst die Fassung von 2018 ab. Sie wurde unter Federführung der DGRh erarbeitet; beteiligt waren Fachgesellschaften aus Immunologie, Geriatrie, Innerer Medizin sowie Pharmakologie und Toxikologie. Die Deutsche Rheuma-Liga brachte die Patientenperspektive ein. Methodisch beruht die Leitlinien auf einer systematischen Literaturrecherche, einer strukturierten Bewertung der wissenschaftlichen Erkenntnisse und einem formalen Konsensverfahren.