Rezept nach Todestag: Arzt soll zahlen

Am 28. Oktober 2021 hatte die Praxis das Arzneimittel Pamorelin verordnet; die Injektionslösung wird eingesetzt zur Behandlung von Prostatakarzinom. Das Rezept wurde auch in einer Apotheke eingelöst – obwohl der Patient schon 17 Tage vorher verstorben war. Seine Kasse forderte die Prüfungsstelle Ärzte Bayern auf, ein Prüfverfahren durchzuführend, einen Schaden in Höhe von 489,52 Euro festzustellen und diesen gegenüber dem Vertragsarzt geltend zu machen.

Der Antrag wurde abgeleht. Zwar erlösche der Anspruch auf Leistungen mit Ende der Mitgliedschaft in der Krankenkasse. Damit sei die Verordnung unzulässig. Der Krankenkasse sei auch ein Schaden entstanden, dem ein Verstoß gegen vertragsärztliche Pflichten zugrunde liege. Ein Verschulden der Vertragsärzte sei aber nicht festzustellen: Der letzte Patientenkontakt habe Anfang August stattgefunden, damit sei davon auszugehen, dass ein weiterer Termin Anfang November angestanden hätte. Außerdem lasse die Menge darauf schließen, dass ein Quartalsbedarf rezeptiert worden sei.

Den Widerspruch wies der Beschwerdeausschuss Ärzte Bayern ebenfalls zurück. Die Kasse klagte. Die Verordnung sei zwölf Wochen nach dem letzten Termin erfolgt. Es sei naheliegend, dass sich der Zustand eines schwer kranken Patienten in dieser Zeit verschlechtern könne. Mithilfe eines gut organisierten Praxismanagements hätte man im Vorfeld gezielt durch einen Anruf die weitere Therapie planen und Kosten bei Ausfällen sparen können. Damit wäre vorliegend die Vernichtung der Depotinjektion verhindert worden.

Das SG sah die Sache genauso: „Die nach dem Tod eines Versicherten erteilte Verordnung ist inhaltlich unzulässig, da der Verstorbene nicht mehr anspruchsberechtigt ist. Folglich war die streitgegenständliche Arzneimittelverordnung zugunsten des zuvor verstorbenen Versicherten mangels Anspruchsberechtigung inhaltlich nicht korrekt und damit unzulässig.“

Nach Versterben eines Versicherten könne ein Vertragsarzt grundsätzlich keine Leistungen mehr für diesen erbringen, also beispielsweise auch keine Arztbriefe mehr erstellen. Jedenfalls könnten diese nicht mehr abgerechnet werden beziehungsweise müssen gegebenenfalls korrigiert werden. Auf die Kenntnis vom Tod des Versicherten oder ein Verschulden komme es nicht an.

Man verkenne nicht, dass die Wirtschaftlichkeitsprüfung gerade für onkologisch tätige Fachärzte, die in der Praxis häufig später als der Hausarzt vom Tod des Versicherten erfahren, nicht unerhebliche finanzielle Risiken berge, so das SG. „Diese können jedoch durch ein entsprechendes Praxismanagement deutlich reduziert werden.“ Im Übrigen habe man auch die Hoffnung, dass die Vertragsärzte eines Tages über die elektronische Patientenakte (ePA) zeitnah informiert würden, wenn ein von ihnen betreuter Versicherter sterbe.