Eigenbeteiligung

Zuzahlungen: Wer und wieviel

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Berlin -

Mehrkosten und Zuzahlungen: Versicherte müssen in der Apotheke unterschiedliche Aufwendungen leisten. Die gesetzliche Zuzahlung bleibt jedoch nicht in der Apotheke, sondern wird direkt an die Krankenkasse weitergegeben. Die Höhe richtet sich nach dem verordneten Produkt. Eine Übersicht, was wann gilt.

Arzneimittel: Patienten zahlen mindestens fünf und maximal zehn Euro zu. Die Höhe richtet sich nach dem Preis des Medikamentes. Liegt dieser zwischen 50 und 100 Euro, werden 10 Prozent des Apothekenverkaufspreises (AVP) fällig. Für alle Kassen gilt: Liegt der Verkaufspreis des Arzneimittels mindestens 30 Prozent unter dem Festbetrag, ist das Präparat von der Zuzahlung befreit. Der Festbetrag wird vom GKV-Spitzenverband festgelegt und ist der Betrag, den die Krankenkassen maximal für das Arzneimittel bezahlen. Von der Zuzahlung befreit ist außerdem, wer ein Rezept mit der zugehörigen Berufsgenossenschaft als Kostenträger einreicht.

Unterschiedliche Zuzahlungen sind aufgrund der Rabattverträge möglich, so können die Kosten der einzelnen Versicherten für ein- und dasselbe Medikament variieren. Für Rabattpräparate kann die Zuzahlung halbiert oder ganz aufgehoben werden. Man spricht von der kassenspezifischen Zuzahlungsermäßigung. Die Entscheidung obliegt alleine der Kasse.

Ungeachtet dessen können Versicherte beim Kostenträger eine Zulassungsbefreiung beantragen. Wenn klar ist, das die Belastungsgrenze überschritten wird, kann der Eigenanteil im Voraus gezahlt werden. Dies nutzen besonders chronisch Kranke, die einen Eigenanteil von 1 Prozent leisten müssen. Liegt keine chronische Erkrankung vor, zahlen Versicherte 2 Prozent ihres jährlichen Bruttoeinkommens.

§ 27a: Die Krankenkassen übernehmen bei Kinderwunsch nach § 27a Sozialgesetzbuch (SGB V) die Hälfte der Kosten für die medizinischen Maßnahmen, die bei der künstlichen Befruchtung entstehen. Dies trifft zum Beispiel für die Arzneimittel Menogon HP, Gonal F oder Puregon zu. Die Verordnung wird mit der Sonder-PZN 09999643 bedruckt, der abzurechnende Betrag wird mit der Hälfte des AVP angegeben. Das Zuzahlungsfeld wird mit einer „0“ versehen. Ist die Verordnung nicht mit dem Hinweis auf die Versorgung nach § 27a versehen, unterliegt der Apotheker einer Prüfpflicht. Kommt er dieser nicht nach und es liegt eine Verordung im Rahmen einer künstlichen Befruchtung vor, kann die Krankenkasse um 50 Prozent retaxieren.

Mehrkosten: Übersteigt der AVP den festgelegten Festbetrag, muss der Patient die Differenz zahlen. Diese Mehrkosten müssen von allen Versicherten gezahlt werden, so kann auch bei Kinderrezepten für Wundheilcremes oder Nasensprays eine Festbetragsaufzahlung fällig werden. Eine Ausnahme stellen BG-Rezepte dar, auch wenn ein genereller Erlass der Mehrkosten nicht geregelt ist. Die Betroffenen müssen in der Regel die Festbetragsaufzahlung leisten – es sei denn, der Arzt hat die Notwendigkeit des verordneten Arzneimittels bestätigt, beispielsweise durch das Aut-idem-Kreuz.

Hilfsmittel: Versicherte zahlen für Hilfsmittel zum Verbrauch, wie beispielsweise Nadeln, Lanzetten oder Katheter, 10 Prozent pro Packung des AVP – jedoch maximal zehn Euro pro Monat. Kann der Kunde belegen, dass er die höchstzulässige Zuzahlungssumme bereits gezahlt hat, kann die Apotheke auf dem Rezept den Vermerk „Zuzahlung bereits geleistet“ vornehmen. Im Folgemonat müssen dann wieder maximal zehn Euro entrichtet werden. Blutzucker- und Blutdruckmessgeräte, Insulinpens oder Stechhilfen zählen zu den Hilfsmitteln, die nicht zum Verbrauch eingestuft sind. Patienten zahlen hier 10 Prozent des Preises, jedoch mindestens fünf und maximal zehn Euro.

Teststreifen: Blutzuckerteststreifen sind nicht als Hilfsmittel eingestuft. Ihre Verordnung ist im Arzneilieferungsvertrag geregelt, daher können sie als Arzneimittel behandelt werden. Für Blutzuckerteststreifen fällt keine Zuzahlung an.

Sozialhilfeempfänger: Liegt keine Zuzahlungsbefreiung vor, müssen die Versicherten sowohl die Rezeptgebühr als auch Mehrkosten bezahlen, wenn der Festbetrag überschritten wird. Auch OTC-Arzneimittel werden nur für Kinder bis 12 Jahren oder für Jugendliche bis 18 Jahren mit Entwicklungsstörungen übernommen – ausgenommen, die Wirkstoffe sind in der OTC-Ausnahmeliste zu finden.

Bundespolizei (Bpol): Für Versicherte der Bpol, ehemals Bundesgrenzschutz, gelten die gleichen Regeln wie für andere gesetzlich Versicherte. Zuzahlung und Mehrkosten sind zu leisten, OTC-Arzneimittel werden ebenfalls nur bis 12 Jahren oder für Kinder mit Entwicklungsstörungen bis 18 Jahre übernommen.

Bundeswehr: Heil- und Hilfsmittel dürfen nur von einem Bundeswehrarzt verordnet werden. Nur im Notfall darf ein Vertragsarzt ein Rezept ausstellen, dieses muss dann als „Notfall“ gekennzeichnet sein. Soldaten zahlen weder die gesetzliche Zuzahlung noch Mehrkosten. OTC-Arzneimittel können ebenfalls abgegeben werden.

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