Abrechnungsbetrug: Über 20.000 Fälle im Gesundheitswesen

Berlin -

Die Bundesregierung will Fehlverhalten im Gesundheitswesen effektiver ahnden. Auch der Einsatz künstlicher Intelligenz soll zum Schutz des Finanzierungssystem der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung vor Missbrauch eine Rolle spielen.

„Die effektive Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen ist für die Bundesregierung ein wichtiges und dauerhaft im Fokus stehendes Thema“, heißt es in der Antwort der Bundesregierung auf eine Kleine Anfrage der AfD-Fraktion. Bereits 2003 sei mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) festgelegt worden, dass Stellen einzurichten sind, um Fällen nachzugehen, die auf Unregelmäßigkeiten oder eine rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln im Zusammenhang mit den Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder der Sozialen Pflegeversicherung (SPV) hindeuten. Seit Inkrafttreten des GMG seien diese Regelungen regelmäßig angepasst oder überarbeitet worden, zum Beispiel durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) 2007, das GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) von 2011 oder das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) von 2019. „Weitere Effektivierungsmaßnahmen sind geplant“, so der Bund.

Über 20.000 mutmaßliche Fälle

Allein im Jahr 2024 seien insgesamt 20.553 mutmaßliche Fälle von Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen erfasst worden, heißt es in der Antwort – deutlich mehr als in den Vorjahren. „Der Fallanstieg für das Jahr 2024 ist maßgeblich auf ein Umfangverfahren aus Schleswig-Holstein zurückzuführen, das die Bereiche Wirtschaftskriminalität bei Betrug und Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen betraf“, heißt es in der Antwort. Im Vorjahr waren es 2169 Fälle und 2022 insgesamt 2744 Fälle.

Betrugsfälle im Pflegedienst

Die AfD wollte auch wissen, wie hoch der Anteil von Abrechnungsbetrug im Bereich der ambulanten Pflegedienste ist, doch dem Bund liegen laut eigenen Angaben hierzu keine Daten vor. Seit 2016 werden die Qualitätsprüfungen bei den ambulanten Pflegediensten laut der Bundesregierung vom Medizinischen Dienst oder dem Prüfdienst der privaten Krankenversicherung auch auf Abrechnungen hin geprüft.

Die Leistungen würden demnach in Form eines Screenings kontrolliert, die die Pflegedienste den Kranken- und Pflegekassen in Rechnung gestellt haben. Dabei werteten die Prüferinnen und Prüfer die Pflegedokumentation und sonstige Unterlagen wie Rechnungen, Tourenpläne oder Qualifikationsnachweise aus und berücksichtigten dabei auch Auskünfte der pflegebedürftigen Personen, von An- und Zugehörigen, von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Pflegedienste sowie Informationen aus der sogenannten Inaugenscheinnahme der Pflegebedürftigen. Werden dabei Auffälligkeiten festgestellt, sollen die betroffenen Kranken- und Pflegekassen die notwendigen Informationen erhalten. „Diese entscheiden dann über das weitere Vorgehen. Nicht jede festgestellte Auffälligkeit ist auf Abrechnungsbetrug zurückzuführen“, heißt es in der Antwort des Bundes. Laut 8. Qualitätsbericht des Medizinischen Dienstes Bund habe es im Jahr 2023 insgesamt 10.954 Abrechnungsprüfungen im Rahmen von Qualitätsprüfungen gegeben.

Auf die Frage, ob es „zu leicht“ sei, Pflegeleistungen zu erschwindeln, erklärt die Bundesregierung: „Vor dem Hintergrund, dass die Ermittlungsverfahren im Phänomenbereich Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen grundsätzlich durch die zuständigen Polizeidienststellen der Länder geführt werden, liegen der Bundesregierung keine Erkenntnisse im Sinne der Fragestellung vor.“ Zukünftig haben sich zudem im Rahmen der Bund-Länder-Arbeitsgruppe „Zukunftspakt Pflege“ Bund und Länder darauf verständigt, dass die Bekämpfung von Fehlverhalten mittels KI-Einsatz weiterentwickelt werden soll.