Millionenrückzahlung: Kassen droht Retax-Fiasko

Prinzipiell ist die Abrechnung von Rezepturen in der Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) geregelt. Die Hilfstaxe war eine zusätzliche Regelung, die in Anlage 1 häufig verwendete Stoffe samt Preisen für bestimmte Mengen enthielt, sodass hier anteilig abgerechnet werden musste. Mit der Kündigung der Anlagen 1 und 2 zum 31. Dezember 2023 fiel die Preisberechnung von Rezepturen auf die AMPreisV zurück. Doch weil die Kassen die Auffassung teilten, dass Apotheken weiterhin anteilig abrechnen müssen, gab es ab 2024 eine Retaxwelle. Genaue Zahlen gibt es nicht, doch bis zu 300.000 Rezepturen könnten mindestens retaxiert worden sein.

Haupt- und Nebenforderungen

Nach dem Urteil gibt es nun mehrere Forderungen der Apotheken an die Kassen. Die Hauptforderung ist die Rezeptur an sich – also die abgesetzte Differenz. Hinzukommen die aufgelaufenen Zinsen sowie eine sogenannte Verzugspauschale in Höhe von 40 Euro. Besonders brisant ist aber das Thema Kassenabschlag. Der Zwangsrabatt wird nach § 130 Abs. 3 Sozialgesetzbuch (SGB V) nämlich nur dann fällig, wenn „die Rechnung des Apothekers innerhalb von zehn Tagen nach Eingang bei der Krankenkasse beglichen wird“. Im Rahmenvertrag findet sich dazu keine andere Regelung.

Da wegen der zu Unrecht ausgesprochenen Retaxationen die Monatsrechnung nicht vollständig innerhalb der vereinbarten Frist beglichen wurde, hat die Kasse keinen Anspruch auf den Apothekenabschlag – und zwar nicht nur für die jeweilige Rezeptur, sondern womöglich für alle im jeweiligen Monat abgerechneten Arzneimittel.

Keine Grundlage für Abschlag

So ist jedenfalls die Auffassung der Verbände, wie Jan Harbecke vom Apothekerverband Westfalen-Lippe (AVWL) beim APOTHEKE LIVE erklärte. Er gab ein Beispiel: Wurde eine Rezeptur in einem Abrechnungsmonat abgesetzt, in dem insgesamt 1000 Rx-Packungen abgerechnet wurden, können je Packung 2 Euro Abschlag nachgefordert werden. Daraus ergeben sich insgesamt 2000 Euro Abschlag für die Apotheke – zusätzlich zur eigentlichen Forderung für die Rezeptur.

Das kann für die Kassen teuer werden – deutlich teurer als die Erstattung der Differenzbeträge bei den betroffenen Rezepturen. Harbecke rät den Kassen daher, schnell eine Lösung für die Rückabwicklung zu finden, denn mit jedem Tag, den es länger dauert, laufen Zinsen auf – sowohl für die retaxierten Beträge als auch für den Kassenabschlag, ausgenommen ist nur die Verzugspauschale. „Es geht es um Versichertengelder, mit denen verantwortungsvoll umzugehen ist“, so Harbecke.

Hinzu komme: Die Retaxabteilungen hätten nicht nur den Apotheken, sondern auch sich selbst viel unnötige Arbeit gemacht. Denn die Rezepte seien in den meisten Fällen wohl händisch bearbeitet worden, so Harbecke. Jetzt alles zurückzurechnen, sei abermals mit viel Aufwand für alle Beteiligten verbunden, aber die Rechtslage sei eindeutig. Und die Kassen sollten sich besser sputen.

Streit um Abschläge in Sicht

Allerdings räumte er auch ein, dass die Kassen dazu eine andere Meinung hätten – und das man im Zweifelsfall über den Abschlag wohl abermals vor Gericht streiten werde. Immerhin: Es gebe ein Urteil aus dem Jahr 2012, in dem die Frage des Kassenabschlags bei nicht vollständig beglichener Rechnung bereits höchstrichterlich geklärt sei.

Wie sich herausstellt, sind die Kassen mit ihren Retaxationen also ein deutlich höheres Risiko eingegangen als die Apotheken. Die Verbände hatten nach der Kündigung der Anlagen 1 und 2 ihre Mitglieder aufgerufen, konsequent nach AMPreisV abzurechnen und Rückstellungen für Retaxationen zu bilden. Angst, auf Null retaxiert zu werden, mussten die Apotheken dabei wohl nicht haben; die Kassen kürzten tatsächlich nur anteilig, wenn die Apotheke die kleinste benötigte Menge abgerechnet hatte. Und: Selbst der korrigierte Abrechnungspreis lag nach seinen Beobachtungen teilweise noch 20 Prozent über dem, was nach der gekündigten Hilfstaxe abgerechnet hätte werden können.

Die Kündigung der Hilfstaxe war laut Harbecke aber alternativlos: „Als Verbände stehen wir für wirtschaftliche Verträge.“ Die Rezeptur sei seit Jahren stark unterfinanziert gewesen, die Zeit der Querfinanzierung sei vorbei. „Die Hilfstaxe war bei einigen Stoffen unter Deckung und nicht mehr wirtschaftlich. Die Kündigung war ein Muss.“ Allzu eilig haben es die Verbände aktuell nicht, neue Anlagen zu verhandeln. Dennoch gebe es Handlungsbedarf: Die Situation sei bei den Einkaufspreisen zwar etwas entspannter – aber die Arbeitspreise seien nach wie vor völlig unzureichend, so Harbecke.

Noch keine Rückzahlung

Im APOTHEKE LIVE meldete sich auch der Apotheker zu Wort, der den Streit gemeinsam mit dem AVWL bis vor das BSG geführt hatte. Er habe bis heute kein Geld erhalten, berichtete er. Noch nicht einmal eine Kommunikation gebe es.

Harbecke rät allen Kolleginnen und Kollegen, noch etwas Geduld zu haben. Von Klagen rät er derzeit ab. „Das Urteil ist klar. Ich gehe davon aus, dass die Kassen kooperativ sind.“

Parallel würden von acht Verbänden derzeit neun Verfahren geführt. Da die Ansprüche erstmals wieder am Jahresende verjähren, müsse man gegebenenfalls erst in der zweiten Jahreshälfte wieder aktiv werden, um Forderungen für das Jahr 2022 zu sichern. „An dem aktuellen Stand ändert sich bis 31. Dezember 2026 nichts.“ Außerdem hätten verschiedene Kassen bereits einen Verzicht auf Einrede der Verjährung erklärt, hier drohen also gar keine Ansprüche zu verfallen.

Allerdings sollten sich die Apotheken intensiv mit ihren Abrechnungen auseinandersetzen, um sich ein Bild zu verschaffen. „Ich empfehle jedem Apotheker, sich die einzelnen Fälle anzuschauen“, so Harbecke. Dies sei ein sehr komplexer Vorgang bei 93 Kassen. „Die Zeit muss man sich jetzt einfach nehmen.“ Wer nicht nach AMPreisV abgerechnet habe, könne je nach Liefervertrag auch noch versuchen, eine korrigierte Abrechnung einzureichen.

Falsche Rücksicht auf die Kassen nehmen müssen die Apotheken seiner Meinung nach nicht: „Man muss ganz klar sagen, die Apotheken haben massiv Arbeit damit und Stress, der einzig der falschen Rechtsauffassung der Kassen geschuldet ist.“