BSG kippt Rezeptur-Retax komplett

Das BSG hatte im vergangenen Jahr darüber zu entscheiden, wie Apotheken abrechnen dürfen, wenn sie bei der Herstellung einer Rezeptur ein Fertigarzneimittel verwenden. Die Kassen teilten die Ansicht, dass anteilig abzurechnen ist. Das Gericht kam zu einem anderen Ergebnis. Zurecht hätten die Vorinstanzen für die Vergütung der Abgabe von Rezepturarzneimitteln an den Apothekeneinkaufspreisen der Verpackungen angeknüpft, die für die Zubereitungen jeweils mindestens erforderlich waren: Nach § 5 Absatz 1 Nummer 1 Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) sei bei der Abgabe einer Zubereitung aus einem Stoff oder mehreren Stoffen, die in Apotheken angefertigt wird, ein Festzuschlag von 90 Prozent auf die Apothekeneinkaufspreise ohne Umsatzsteuer für Stoffe und Verpackung zu erheben: „Auszugehen ist von den Apothekeneinkaufspreisen der für die Zubereitung erforderlichen Mengen an Stoffen und Fertigarzneimitteln (§ 5 Abs. 2 Satz 1 AMPreisV). Maßgebend ist bei Stoffen der Einkaufspreis der üblichen Abpackung und bei Fertigarzneimitteln der Einkaufspreis der erforderlichen Packungsgröße (§ 5 Abs. 2 Satz 2 AMPreisV).“

Auch wenn geringere Mengen verarbeitet würden, knüpfe die Vorgabe in Gestalt einer abstrakten Preisberechnungsregelung als Grundlage für den Festzuschlag allein maßgebend an den Einkaufspreisen der Packungen an, die mindestens erforderlich waren, um die für die Zubereitung konkret verordneten Mengen zu erhalten. „Nur für diese erhältlichen Packungsgrößen gelten ohne Weiteres feststellbare Apothekeneinkaufspreise.“

„Eine solche allein mengenbezogene konkrete Preisberechnung entspricht nicht Wortlaut und Systematik des § 5 Abs. 2 AMPreisV, die an Apothekeneinkaufspreisen und damit an Abgabepreisen pharmazeutischer Unternehmer für erhältliche Packungsgrößen anknüpfen statt an konkret verwendeten Teilmengen dieser Packungen.“

Kurzum: Die Richter kamen zu dem Schluss, dass „bei der Berechnung der Festzuschüsse auf Rezepturarzneimittel vom Einkaufspreis der üblichen Abpackung eines verwendeten Stoffes beziehungsweise der erforderlichen Packungsgröße verwendeter Fertigarzneimittel auszugehen [ist], selbst wenn bei der Zubereitung des Rezepturarzneimittels der Inhalt der üblichen Abpackung beziehungsweise Packungsgröße nicht vollständig verbraucht wird. Aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot folgt nichts anderes.“

BSG-Urteil gilt auch für Rezeptursubstanzen

Nun liegt die Urteilsbegründung vor. Darin bestätigt das BSG, dass von der Entscheidung nicht nur Fertigarzneimittelpackungen, sondern auch Arznei- und Hilfsstoffe umfasst sind. Das bedeutet: Liegt keine anderweitige vertragliche Regelung mit den Krankenkassen vor, kann bei der Herstellung einer Rezeptur die übliche Abpackung abgerechnet werden und nicht nur die verwendete Teilmenge.

Wörtlich heißt es: „Für die Vergütung der Abgabe von Rezepturarzneimitteln ist grundsätzlich an den Apothekeneinkaufspreisen der kleinsten Abpackungen anzuknüpfen, die für die Zubereitungen jeweils mindestens erforderlich waren.“ Und weiter: „Ausgangspunkt für den Festzuschlag auf die Apothekeneinkaufspreise der für die Zubereitung verwendeten Stoffe und Fertigarzneimittel sind deren für die verordnete Zubereitung jeweils erforderlichen Mengen (§ 5 Abs. 2 Satz 1 AMPreisV). Diese Zubereitungsmengen entsprechen hier nicht den Mengen in der üblichen Abpackung bzw geringsten Packungsgröße der verwendeten Stoffe und Fertigarzneimittel, sondern sind geringer als die in diesen Verpackungen enthaltenen Mengen.“

Eine allein mengenbezogene konkrete Preisberechnung ließe sich zwar laut BSG – nicht anders als nach § 4 Abs 3 AMPreisV bei der Abgabe von Stoffen – auf der Grundlage des § 5 Abs. 4 AMPreisV vertraglich vereinbaren. „Sie war für die hier verwendeten Stoffe und Fertigarzneimittel aber nicht vereinbart worden.“

AVWL: Retaxationen sind rechtswidrig

„Damit bestätigt das Bundessozialgericht unsere Auffassung, die wir seitens des Apothekerverbandes Westfalen-Lippe zurückliegend stets vertreten haben“, sagt Thomas Rochell, Vorstandsvorsitzender des Apothekerverbandes Westfalen-Lippe (AVWL). Das Urteil sei somit auch wegweisend für die Klagen, die die Apothekerverbände im Streit mit den Kassen um die Abrechnung von Rezepturen nach Kündigung der Hilfstaxe 1 und 2 initiiert haben. Die Klagen laufen weiter.

Jedenfalls sei die Auffassung der Kassen, dass nur anteilig berechnet werden könne, widerlegt. „Die bereits ausgesprochenen Retaxationen dürften damit rechtswidrig sein“, so Rochell.

Die Landesapothekerverbände hatten die Apotheken aufgefordert, alle Retaxationen zu prüfen – und auch den Kassenabschlag zurückzufordern. Es bestehe ein Rückzahlungsanspruch, wenn Apotheken bei der Preisberechnung einer Rezeptur im Jahr 2021 oder später die kleinstmögliche Menge des benötigten Fertigarzneimittels berücksichtigt haben und anteilig oder ganz retaxiert wurden, ein fristgerecht eingelegter Einspruch zurückgewiesen und der Betrag schließlich ganz oder teilweise von der Monatsrechnung abgezogen wurde.

Zur Geltendmachung der Ansprüche wurde ein entsprechendes Musterschreiben vorbereitet, das mit den geforderten Angaben auszufüllen war und an die jeweilige Kasse per Einschreiben geschickt werden sollte. In der Zahlungsaufforderung wurde den Kassen eine Frist von sieben Tagen gesetzt.

Zudem könne eine Verzugspauschale in Höhe von 40 Euro gefordert werden; dies ergebe sich aus § 288 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB). „Der Gläubiger einer Entgeltforderung hat bei Verzug des Schuldners, wenn dieser kein Verbraucher ist, außerdem einen Anspruch auf Zahlung einer Pauschale in Höhe von 40 Euro. Dies gilt auch, wenn es sich bei der Entgeltforderung um eine Abschlagszahlung oder sonstige Ratenzahlung handelt. Die Pauschale nach Satz 1 ist auf einen geschuldeten Schadensersatz anzurechnen, soweit der Schaden in Kosten der Rechtsverfolgung begründet ist.“

Urteil in der Apothekenreform berücksichtigen

Der Kassenabschlag sei von der Apotheke nur dann zu zahlen, wenn die Kasse die Rechnung fristgerecht und in vollem Umfang begleiche. Da die Kassen dies nicht getan hätten und zu Unrecht eine Retaxation ausgesprochen hätten, sei diese Voraussetzung in den Abrechnungsmonaten nicht erfüllt, in denen die Kasse die Absetzung vorgenommen habe. Damit entfalle der Abschlag für sämtliche in diesem Abrechnungsmonat mit der jeweiligen Krankenkasse abgerechneten Rezepte und es könne eine Rückforderung des Apothekenabschlags für den gesamten Abrechnungsmonat gefordert werden, stellte etwa der Berliner Apotheker-Verein (BAV) klar. Der Apothekenabschlag könne nur für den Abrechnungsmonat zurückgefordert werden, in dem der retaxierte Betrag tatsächlich abgesetzt wurde und nicht für den Abrechnungsmonat, in dem die Retaxation ausgesprochen wurde.

Rochell fordert die Kassen auf, nun an den Verhandlungstisch zurückzukehren. Das BSG habe klargestellt, dass die Arzneimittelpreisverordnung eine abstrakte Abrechnungsregel sei und zugleich erklärt, dass es den Beteiligten freistehe, abweichende vertragliche Vereinbarungen zu treffen. „Dies sollte auch der Gesetzgeber bedenken, der mit der geplanten Apothekenreform eine Neuregelung für die Rezepturabrechnung treffen will – und damit an dieser Stelle unnötig und zugleich einseitig zugunsten der Kassen in die Selbstverwaltung einzugreifen droht.“

Tatsächlich enthält der Regierungsentwurf eine Regelung, nach der bei Fertigarzneimittel die ganze Packung, bei Stoffen aber nur die anteilige Packung abgerechnet werden kann.