Rahmen- und Liefervertrag, Arzneimittelrichtlinie und -gesetz: Apotheker müssen bei der Abgabe von Medikamenten zu Lasten der GKV zahlreiche Vorgaben beachten. Regress droht auch bei der Abgabe von sogenannten Bagatellarzneimitteln.
Laut Definition spricht man bei Arzneimitteln, die zur Behandlung von geringfügigen Gesundheitsstörungen eingesetzt werden, von Bagatellarzneimitteln. Die Erstattung regelt § 34 Sozialgesetzbuch (SGB) V. Demnach sind nicht verschreibungspflichtige sowie einige rezeptpflichtige Arzneimittel von der Erstattung ausgeschlossen.
Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, dürfen keine verschreibungspflichtigen Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der für die Beschwerden anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel zu Lasten der Kasse abgerechnet werden. Ebenfalls ausgeschlossen sind Mund- und Rachentherapeutika – ausgenommen bei Pilzinfektionen, Abführmittel und Arzneimittel gegen Reisekrankheit, wie beispielsweise Scopolamin-Pflaster.
Von der Versorgung zu Lasten der Kasse ausgeschlossen sind ebenfalls sogenannte Lifestyle-Arzneimittel, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Patienten werden zum Selbstzahler bei Arzneimitteln, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion oder der Steigerung der sexuellen Potenz dienen. Auch Arzneimittel zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses fallen nicht in den Leistungskatalog der Krankenkassen.
Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel werden für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr oder für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr von den Kassen erstattet. Für alle anderen Versicherten werden in der Regel keine Kosten übernommen. Zahlreiche Kassen haben etwa Homöopathika als Satzungsleistung aufgenommen.
Ausnahmen sind in den Arzneimittelrichtlinien festgelegt. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) entscheidet, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel erstattet werden. Hierbei handelt es sich um Medikamente, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten oder zur Anwendung bei diesen Erkrankungen mit einer Begründung des Vertragsarztes ausnahmsweise verordnet werden dürfen.
Eine weitere Ausnahme ist die Abrechnung zu Lasten der Berufsgenossenschaft (BG). Der Arzt darf sowohl Heil- als auch Hilfsmittel verordnen, entsprechend §1 des Arzneiliefervertrags der Berufsgenossenschaften: „Dieser Vertrag regelt die Sicherstellung der Versorgung gemäß § 27 Absatz 1 Nr. 4 SGB VII der in der gesetzlichen Unfallversicherung Versicherten [...] mit a. Arzneimitteln, b. Verbandmitteln sowie c. Medizinprodukten und sonstigen apothekenüblichen Waren (§ 1a Absatz 10 Apothekenbetriebsordnung) einschließlich Hilfsmitteln.“
Apotheken dürfen somit sowohl verschreibungs- als auch apothekenpflichtige und frei verkäufliche Präparate zu Lasten der BG liefern. Auch Verband- und Hilfsmittel sowie apothekenübliche Waren, zu denen auch Körperpflegemittel und Medizinprodukte gehören, werden erstattet. Obacht ist jedoch bei der Abgabe von Hilfsmitteln geboten, denn diese dürfen nur nach entsprechender Präqualifizierung geliefert werden.
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