„Stabilitätsanker der Versorgung“: Ökonom warnt vor Spargesetz

Größtes Problem ist laut Darbinski das Ausscheiden großer Jahrgänge aus dem Erwerbsleben in den Ruhestand und die damit verbundene Erosion der Einnahmebasis: „Dieser Übergang ist kein Randphänomen, sondern ein systematischer Schock für die jährlichen GKV-Bilanzen.“ Das System sei einkommensabhängig und umlagefinanziert. „Genau diese Konstruktion wird im demografischen Wandel zur Achillesferse“, so der Gesundheitsökonom in seiner Kurzanalyse. Pro Person, die aus dem Berufsleben ausscheide, verschlechtere sich die GKV-Bilanz um geschätzt 8500 Euro jährlich – in Summe bedeute dies ein dauerhaftes strukturelles Zusatzdefizit von etwa neun Milliarden Euro, „jedes Jahr neu und kumulativ wachsend“.

„Dieser Effekt ist unabhängig von medizinischem Fortschritt, Pandemien, Migration oder Leistungsausweitungen. Selbst bei vollständig eingefrorenen Ausgabenstrukturen würde die GKV allein durch die Demografie Jahr für Jahr tiefer ins Minus rutschen. Das Umlageverfahren und der dahinterstehende Generationenvertrag funktionieren unter diesen Bedingungen nicht mehr. Mathematisch ist das System instabil – und hinter dem Kipppunkt.“

Lösungsversuche wirken wie gezielte Ablenkungsmanöver

Vor diesem Hintergrund wirken viele der aktuellen politischen Erklärungs- und Lösungsversuche für Drabinski wie gezielte Ablenkungsmanöver. „Weder die ambulante haus- und fachärztliche Versorgung noch eine vermeintlich ‚übermäßige Inanspruchnahme‘ ärztlicher Leistungen sind Treiber der Finanzkrise der GKV. Die Ausgaben in der ambulanten Versorgung entwickeln sich seit Jahren stabil und weitgehend im Gleichklang mit der allgemeinen Ausgaben- und Preisentwicklung. Sie sind kein Kostenproblem, sondern einer der wenigen systemischen Stabilitätsanker der Versorgung.“

Umso bemerkenswerter sei, dass die Politik ausgerechnet hier ansetze. Konzepte wie Primärversorgungsmodelle, Hausarztzentrierung und neue Steuerungsinstrumente, die den Zugang zur ärztlichen und insbesondere zur fachärztlichen Versorgung regulieren, verzögern oder verknappen sollten, würden als Effizienzreformen verkauft. Sie seien in Wahrheit jedoch „finanzpolitische Verlegenheitslösungen“, betont Drabinski. Kein einziges strukturelles Finanzierungsproblem der GKV werde so gelöst: „Sie erzeugen weder zusätzliche Einnahmen noch verändern sie die demografische Grundrechnung. Sie verschieben lediglich Nachfrage – zeitlich und organisatorisch.“

Rationierung durch Warteschlangen

Was politisch als „Steuerung“ etikettiert werde, sei ökonomisch nichts anderes als Rationierung durch Warteschlangen. Gerade die wachsende Gruppe Rentner sei nicht nur die größte Nutzergruppe medizinischer Leistungen, sondern auch die Gruppe mit der höchsten Morbidität und dem größten fachärztlichen Behandlungsbedarf. „Wird der direkte Zugang zur fachärztlichen Versorgung künstlich verengt, entstehen zwangsläufig Warteschlangen – nicht abstrakt, sondern konkret: vor Hausarztpraxen, vor Überweisungen, vor Facharztterminen. Die Folge ist keine Kostendämpfung, sondern eine Verlagerung von Knappheit: Von der Finanzierungsebene in die Versorgungsebene. Die demografisch bedingte Last wird nicht reduziert, sondern sichtbar gemacht auf Kosten der älteren Generation, die politisch angeblich geschützt werden soll.“

Auch die Fixierung auf Krankenhaus- und Arzneimittelkosten greift laut Drabinski zu kurz. „Diese Ausgaben steigen zwar, erklären aber nicht, warum selbst massive Beitragssatzerhöhungen und milliardenschwere Steuerzuschüsse die Finanzlage der GKV nicht nachhaltig stabilisieren können. Das Grundproblem liegt nicht auf der Ausgabenseite, sondern auf der Einnahmenseite – und dort vor allem in der demografisch bedingten Schrumpfung der beitragspflichtigen Einkommen.“

Krise lässt sich nicht „wegmoderieren“

Er betont: „Solange jedes Jahr über eine Million Menschen aus dem Erwerbsleben in den Ruhestand wechseln und damit von Nettozahlern zu Nettoempfängern werden, bleibt jede Debatte über ‚Arztsteuerung‘, Zugangsbeschränkungen oder Inanspruchnahmeverhalten ökonomisch folgenlos. Sie adressiert nicht die Ursache der Krise, sondern verwaltet deren Symptome. Die Finanzkrise der GKV ist keine Versorgungs- und keine Effizienzkrise – sie ist eine demografische Einnahmenkrise, die sich weder durch Warteschlangen noch durch neue Steuerungsbegriffe auflösen lässt.“

Rentnerinnen und Rentner stellten aber eine wahlentscheidende Bevölkerungsgruppe dar. „Jede offene Debatte über ihre Rolle im Finanzierungssystem wird politisch gemieden. Doch Schweigen ändert nichts an der Realität: Die GKV-Finanzierung steckt in einer tiefen strukturellen Krise, die sich nicht ‚wegmoderieren‘ lässt. Beitragssatzerhöhungen belasten weiter die Erwerbstätigen und die Arbeitgeber. Steuerzuschüsse verlagern das Problem lediglich in den Bundeshaushalt. Umverteilungsmodelle wie Bürgerversicherungskonzepte oder weitere Belastungen von Arbeit und Kapital verschärfen zudem die Standortprobleme Deutschlands im internationalen Wettbewerb. Sie lösen das demografische Grundproblem nicht, sondern kaschieren es kurzfristig.“

Fonds plus Gesundheitspauschale

Der einzige verbleibende Ausweg sei aus seiner Sicht eine grundlegende Neuordnung der Finanzierungsarchitektur: feste Arbeitgeberbeiträge, ein deutlich verkleinerter Gesundheitsfonds und kassenindividuelle Gesundheitspauschalen mit transparentem sozialem Ausgleich. „Dieses Modell entkoppelt die Finanzierung teilweise vom Arbeitseinkommen, entlastet die Arbeitgeber dauerhaft und stellt echten Preis- und Qualitätswettbewerb zwischen den Krankenkassen wieder her.“ Gleichzeitig würden versicherungsfremde Leistungen klar definiert und steuerfinanziert. „Damit wird die demografische Last sichtbar gemacht – und nicht länger im Umlagesystem versteckt und heimlich refinanziert.“

Der Gesundheitsfonds sei ohnehin zu einer „planwirtschaftlichen Allokationsmaschine“ verkommen: „Im Ergebnis sind Zusatzbeiträge keine Preise, sondern Unterdeckungssignale. Wettbewerb findet nicht über Effizienz oder Versorgungsqualität statt, sondern über die Passfähigkeit der Versichertenstruktur zum Morbi-RSA-Algorithmus. Das Ergebnis ist ein doppeltes Staatsversagen: Steigende Beitragssätze bei gleichzeitigem Verlust von Transparenz, Innovationsanreizen und Kostenverantwortung. Die Kassen konkurrieren nicht um bessere Versorgung, sondern um günstigere Zuweisungsprofile.“

Zwei zentrale Säulen

Konkret schlägt Drabinski zwei Säulen vor: einen stark verkleinerten Gesundheitsfonds mit rund 58 Prozent seines heutigen Volumens, der nur die fixen Systemkosten finanziere – also etwa die Krankenhausinfrastruktur. Dieser Topf mit einem Volumen in Höhe von 214 Milliarden Euro würde sich aus verschiedenen Quellen speisen, nämlich einem fixierten Arbeitgeberbeitrag und einem fixierten Rentenversicherungsbeitrag von jeweils 8 Prozent, dazu Beiträge für Arbeitslose, Bürgergeld und Minijobs sowie eine Steuerfinanzierung klar definierter versicherungsfremder Leistungen. Der Morbi-RSA werde abgeschafft und durch einen einfachen, diagnosefreien RSA ersetzt. „Damit endet die datengetriebene Umverteilungslogik, die Krankheit systematisch ‚belohnt‘ und den Patienten gläsern macht.“

Zweite Säule sei eine Gesundheitspauschale für Versicherte, mit der die restlichen 42 Prozent der GKV-Ausgaben gedeckt würden, also 154 Milliarden Euro, die sich direkt den Versicherten zuordnen lassen. Dieser Finanzierungsblock umfasst alle variablen und individuell zurechenbaren Gesundheitsausgaben. 179 Euro müssten pro Monat je erwachsener GKV-versicherter Person eingezahlt werden. „Jede Krankenkasse kalkuliert ihre eigene Pauschale – erstmals entsteht wieder ein echtes Preissignal im Kassensystem.“

Ausgleich außerhalb der GKV

Anders als die früher diskutierte Kopfpauschale sei das System zwar einkommensunabhängig, aber nicht unsozial. „Der soziale Ausgleich erfolgt außerhalb der Krankenkassen – transparent über Steuern oder Sozialversicherungssysteme“, so Drabinski. Kinder würden vollständig steuerfinanziert, Empfänger von Bürgergeld durch den Bund, Arbeitslose über die Bundesagentur für Arbeit. Rentner und Geringverdiener erhielten einen Zuschuss, wenn die Pauschale mehr als 8,8 Prozent des Familieneinkommens betrage. „Damit endet die verdeckte Umverteilung innerhalb der GKV, die bislang fast ausschließlich zulasten der Erwerbstätigen und ihrer Arbeitgeber geht.“

Drabinski räumt ein, dass sein Modell politisch unbequem ist. „Es macht sichtbar, dass der Staat (und nicht die Beitragszahler) für familien- und gesellschaftspolitische Leistungen verantwortlich ist. Es beendet die Illusion, man könne eine alternde Gesellschaft dauerhaft über lohnabhängige Beiträge finanzieren. Und es zwingt die Politik, die Rentnergeneration nicht länger aus wahltaktischen Gründen aus der Finanzierungsdebatte herauszuhalten. Gerade deshalb ist es ökonomisch zwingend.“

Alle alternativen Konzepte wie Bürgerversicherung, weitere Beitragssatzerhöhungen oder Ausweitung der Umverteilung verschärften die Standortprobleme Deutschlands und trieben Arbeit und Wertschöpfung weiter aus der Finanzierung.