Künstliche Befruchtung: Gericht verbietet Kassen-Hopping

Ursprünglich war das Paar bei der DAK-Gesundheit versichert. Nachdem drei künstliche Befruchtungen ohne Erfolg blieben, wechselten beide zur AOK Nordost. Während dieser Mitgliedschaft wurde ein weiterer Versuch durchgeführt, danach ging es weiter zur IKK. Denn dort winkte sogar die komplette Übernahme aller Kosten als Satzungsleistung, zumindest für die ersten drei Versuche.

Mit dem Behandlungsplan gab das Paar auch eine Erklärung ab, dass bereits drei intrazytoplasmatische Spermieninjektionen (ICSI) durchgeführt wurden. Daher erklärte sich die Kasse nur zur Zahlung der gesetzlich vorgesehene Hälfte der Kosten bereit; den Eigenanteil in Höhe von 1600 Euro pro Zyklus sollte das Paar selbst tragen. Die ersten drei Behandlungsversuche seien bereits erfolgt, so dass kein Anspruch auf die Satzungsleistung bestehe, hieß es zur Begründung.

Das Sozialgericht Berlin (SG) wies die Klage gegen den Bescheid ab; allerdings wurde die Kasse zur Zahlung von 1000 Euro für einen weiteren Versuch verpflichtet. Denn mittlerweile war die Satzung dahingehend geändert worden, dass zusätzlich zum gesetzlichen Anteil noch Kosten in dieser pauschalen Höhe übernommen würden. Eine Einschränkung hinsichtlich der Zahl bisheriger Versuche gab es nicht mehr.

Das Paar ging in Berufung. Die Deckelung könne sich nur auf die ersten drei Versuche eines Behandlungsplans beziehen, den die IKK geprüft und genehmigt habe. Denn für frühere Behandlungsversuche habe es ja auch keine Satzungsleistungen gegeben. Solche zusätzlichen Leistungen dienten schließlich dem Wettbewerb und hätten gerade nicht zum Zweck, Versicherte von einem Krankenkassenwechsel abzuhalten.

Doch das LSG wies die Klage ab. Die beantragte Maßnahme sei bereits der fünfte Versuch gewesen, sodass laut Satzung eine Kostenübernahme über das gesetzliche Maß hinaus ausgeschlossen sei. Der Wortlaut sei eindeutig, und die gesetzlich vorgegebenen „hinreichenden Erfolgsaussichten“ gehörten zu den prägenden Merkmalen der Leistung, von denen die Kasse in der Satzung nicht abweichen dürfe: „Mit Blick auf die medizinische Begründung der zahlenmäßigen Begrenzung in § 27a Sozialgesetzbuch (SGB V) kann es deshalb nicht darauf ankommen, ob die vorherigen Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung von den Versicherten selbst oder von einer anderen Krankenkasse finanziert wurden.“ Wurden bereits drei Maßnahmen vor einem Wechsel der Kasse durchgeführt, bestehe auch dann kein Anspruch mehr, wenn die aktuelle Kasse selbst noch keine Maßnahme zur künstlichen Befruchtung übernommen habe.

Eigentlich ist auch die Übernahme der gesetzlichen Kosten laut § 27a SGB V beschränkt: „Eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist“, heißt es dort. In der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) über künstliche Befruchtung (KB-RL) wird aber konkretisiert, dass ein Versuch nur dann gezählt wird, wenn er „vollständig durchgeführt wurden, ohne dass eine klinisch nachgewiesene Schwangerschaft eingetreten ist“. Damit zählen die Maßnahmen, bei denen es zu einem Abort kam, nicht zu Versuchen im Sinne von § 27a SGB V. Entsprechend waren hier erst zwei Versuche zu berücksichtigen, sodass die Kasse bei der eigentlich fünften Behandlung noch den gesetzlichen Anteil übernehmen musste.