Krankenkassen

DAK: Verwaltungsrat kippt Nullretax

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Berlin -

Ein frühzeitiges Weihnachtsgeschenk hat Jeannette Becker aus Niedersachsen erhalten. Die Inhaberin der Neuen Apotheke in Hollenstedt war von der DAK Gesundheit bei Temodal (Temozolomid) von MSD Sharp & Dohme auf Null retaxiert worden, da sie ihre pharmazeutischen Bedenken nicht begründet hatte. Die Apothekerin schrieb deshalb an jedes Mitglied des Verwaltungsrats eine E-Mail und bat um Nachsicht – mit Erfolg.

Im Sommer 2014 hatte ein Stammkunde von Becker mit einer Chemotherapie begonnen. Der Arzt verordnete ihm Temodal. Nachdem er zuvor ein Generikum von Cell Pharm erhalten hatte, darauf aber mit Unverträglichkeiten reagierte, sollte er laut Arzt nur noch das Original beziehungsweise einen entsprechenden Reimport bekommen.

Das Aut-idem-Kreuz wurde auf dem Rezept zwar vergessen. Da der Arzt dem Patienten aber einen schriftlichen Hinweis mitgegeben hatte, ließ Becker die Rabattverträge mit Cell Pharm, Ratiopharm und Sun außer Acht. Da die Reimporte defekt gewesen seien, habe sie das Original abgegeben. Auf das Rezept druckte sie die Sonder-PZN; die Begründung habe sie jedoch vergessen, räumt sie ein.

Die Kasse schlug zu und retaxierte auf Null. Daraufhin wandte sich Becker an den Apothekerverband und legte Einspruch ein. Dieser sei nicht gewährt worden, sagt sie. Im Anschluss hatte die Pharmazeutin auch überlegt, einen Anwalt zu nehmen. Mitte November entschloss sie sich schließlich, alle 30 Verwaltungsräte persönlich anzuschreiben.

Becker stellte sich in dem Schreiben als Inhaberin einer Landapotheke vor. „Leider müssen wir mittlerweile in Zeiten arbeiten, wo uns immer mehr Steine in den Weg gelegt werden“, heißt es in ihrer E-Mail. Keiner sei unfehlbar, auch der DAK unterlaufe mit Sicherheit einmal ein Fehler. Sie schilderte den Fall und erklärte, dass ihr eine schriftliche Bestätigung des Arztes vorliege, dass der Patient aufgrund der negativen gesundheitlichen Reaktionen nur das Originalpräparat bekommen sollte.

In dem Brief gab sie ihren Fehler zu, erklärte aber auch, dass die Nullretaxation nicht nachvollziehbar sei und dass sie diese auch nicht akzeptieren wolle. „Es handelt sich hier nicht um einen Bagatellbetrag!!!“ Das Arzneimittel kostet 2661,24 Euro.

Die Apothekerin betonte: „Wir haben den Patienten sachgemäß versorgt, so wie es uns in Form unserer pharmazeutischen Pflicht entspricht.“ Allerdings funktioniere die Zusammenarbeit mit der DAK im Sinne des Patienten nicht. Sie bat die Verwaltungsräte, die Nullretaxation zurückzunehmen und bot sich zu einem Gespräch an. Die Kassenkontrolleure gaben den Fall zur erneuten Prüfung und Beantwortung an das Arznei- und Heilmittelfachzentrum in Bremen zurück.

Per Post erhielt Becker jetzt die positive Nachricht: „Es ist mir eine Freude, Ihnen in der Angelegenheit eine positive Entscheidung mitteilen zu können“, heißt es in dem Schreiben einer Apothekerin aus dem Prüfzentrum. Die Retaxation werde „aus Kulanz und ohne Anerkennung einer Rechtspflicht“ zurückgenommen. Man gehe weiter von der Rechtmäßigkeit aus. „Deshalb möchte ich Sie für zukünftige Abrechnungen bitten, die Abrechnung entsprechend der Vorgaben des Rahmenvertrags [...] vorzunehmen.“ Bei der Angelegenheit handele es sich um eine „Einzelfallentscheidung“.

Becker freut sich über ihren Sieg: „Der Aufwand hat sich gelohnt“, sagt sie. Kollegen mit ähnlichen Erfahrungen sollten sich von den Krankenkassen nicht einschüchtern lassen und für ihr Recht kämpfen. Retaxationen kämen in ihrer Apotheke nicht oft vor, da eigentlich immer sehr genau geprüft werde, sagt sie.

Apotheker müssen auf dem Rezept begründen, warum sie sich bei der Abgabe nicht an den Rabattvertrag der Kasse halten. Die DAK hat ihren Kurs zuletzt geändert. Demnach ist zwar die alleinige Angabe der Sonder-PZN noch kein ausreichender Grund, auf die Substitution zu verzichten. Aber die Angabe „pharmazeutische Bedenken“ reicht künftig aus.

Anerkannt werden außerdem Notfälle oder belegbare Lieferengpässe. Allerdings ist die DAK auch hier besonders streng: Der nachgereichte Beleg eines Großhändlers, dass das Präparat wirklich nicht verfügbar war, reichte der Kasse unlängst nicht aus. Sie bestand auf der Nullretax von fast 4500 Euro.

Auch ein Apotheker aus Hessen hatte mit seinem Schreiben an alle Verwaltungsräte der DAK Erfolg. Er wurde retaxiert, weil er in den Normbereich gestückelt hatte. Die Kasse verweigerte die Bezahlung der zweiten Packung Pradaxa. Der Arzt müsse in diesem Fall ein zweites Rezept ausstellen, hieß es. Zuvor hatte sie entsprechende Rezepte nie beanstandet.

Der Pharmazeut schaltete den Verwaltungsrat ein und forderte sämtliche Mitglieder per Mail dazu auf, die aus seiner Sicht unsinnige Retaxation aufzuheben. Mit Erfolg: Rund zwei Wochen später erhielt er eine Antwort und die Forderung wurde zurückgezogen.

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