Erstattung

LSG: OTC-Ausschluss trifft Ärzte nicht

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Berlin -

Seit 2004 sind OTC-Medikamente von der Erstattung durch die Krankenkassen weitgehend ausgeschlossen. Viele Ärzte weigerten sich in der Folge, Behandlungen mit den entsprechenden Produkten durchzuführen. Doch das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (LSG) hat jetzt entschieden, dass die ärztliche Leistung vom Ausschluss nicht betroffen ist.

Im konkreten Fall hatte sich ein Chroniker mit diabetischer Polyneuropathie das Alpha-Liponsäure-Präparat Neurium 600 (Hexal) als Infusionslösung von seinem Arzt verabreichen lassen. Andere Darreichungsformen vertrage er nicht. Das Medikament bezahlte er selbst, die Kosten für die Anwendung übernahm die Kasse. Noch im Juli 2010 teilte sie dem Versicherten mit, dass die ärztliche Behandlung bei medizinischer Notwendigkeit eine Vertragsleistung sei und über die Versichertenkarte abgerechnet werden könne.

Später forderte der Arzt den Patienten auf, die Infusion selbst zu bezahlen: Die Kassen hätten sich „eindeutig positioniert“, dass die Applikation eines Arzneimittels keine abrechenbare Leistung sei, wenn dieses nicht auf Kassenrezept verordnungsfähig sei, argumentierte er mit Verweis auf ein KV-Rundschreiben.

Die Kasse teilte plötzlich diese Einschätzung; nach erfolglosem Widerspruch zog der Versicherte vor Gericht. In erster Instanz gab das Sozialgericht vor einem Jahr der Kasse recht. Da das Arzneimittel nicht der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung unterliege, müsse dies auch für die damit verbundene untrennbare intravenöse Injektion als ärztliche Leistung gelten, so der Tenor.

Das LSG kassierte dieses Urteil jetzt: Der Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel aus der Erstattung sei eng auszulegen, denn nach der Gesetzesbegründung hätten damit in erster Linie die Ausgaben der Kassen gesenkt werden sollen. „Nur die Anschaffung der Medikamente, nicht jedoch die Kosten der notwendigen Verabreichung, sollten aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gestrichen werden.“

Die Infusion sei eine ärztliche Leistung, die unstreitig zum Leistungskatalog des Vertragsarztes gehöre und die auch unstreitig zu Lasten der Krankenkassen abgerechnet werden könne. Außerdem habe der Versicherte gar keine andere Möglichkeit zur Anwendung des Arzneimittels gehabt.

Insofern verwiesen die Richter auf ein Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) aus dem Jahr 2009, in dem die Kasse zur Übernahme der Kosten für die Verabreichung nicht verschreibungspflichtiger Medikamente mittels intramuskulärer Injektionen durch einen Pflegedienst verpflichtet hatte. Das Urteil ist rechtskräftig, Revision wurde nicht zugelassen.

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