Zu spät abgelehnt ist genehmigt

Heilbronn -

Wenn Krankenkassen zu lange für die Entscheidung über die Übernahme von Behandlungskosten benötigen, kann die Übernahme als genehmigt gelten. Das Sozialgericht Heilbronn hat entschieden, dass eine beantragte Hautstraffungsoperation als genehmigt gilt, wenn die Krankenkasse sich zu lange Zeit lässt. Mindestens hätte sie über die Verzögerung hinreichend informieren müssen.

Im konkreten Fall ging es um eine Frau, die nach einer von ihrer Krankenkasse bezahlten Schlauchmagenoperation knapp 50 Kilogramm verloren hatte. Bei einer Größe von 1,46 Meter wog sie seit mehr als zwei Jahren nunmehr stabil 43 Kilogramm. Ende 2013 beantragte sie bei ihrer BKK die operative Straffung von erheblichen Hautüberschüssen an verschiedenen Körperpartien. Sie leide an Schmerzen in den Hautlappen und habe darunter Wunden.

Die Krankenkasse entschied erst nach einem halben Jahr, lehnte aber einen Teil der Maßnahmen ab. Sie hatte die Versicherte allerdings vorab nicht darüber informiert, dass die Entscheidung nicht innerhalb der gesetzlichen Frist bearbeitet werden konnte.

Die Klage der Frau auf Übernahme der vollen Kosten war somit erfolgreich. Die Krankenkasse habe sich nicht an die gesetzlichen Vorgaben gehalten, befanden die Richter. Diese sehen vor, dass die Krankenkasse innerhalb einer bestimmten Frist entscheiden muss. Tut sie das nicht, kann sie die beantragte Leistung nicht ablehnen.

Geregelt ist die Genehmigungsfiktion in §13 Sozialgesetzbuch (SGB V). Demnach müssen Krankenkassen „zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen“ über einen Antrag auf Leistungen entscheiden. Wird ein Gutachten eingeholt, haben die Krankenkassen fünf Wochen Zeit. In diesem Fall muss sie den Versicherten aber unverzüglich darüber informieren, dass es länger dauert.

Kann die Krankenkasse diese Frist nicht einhalten, muss sie dies dem Versicherten mitteilen und die Gründe für die Verzögerung angeben. „Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet“, heißt es weiter.

Die BKK hatte argumentiert, dass keine Genehmigungsfiktion vorliege, da weder eine Krankheit vorgelegen habe, noch eine Operation wirtschaftlich sei. Doch die Richter sahen es anders. Aus ihrer Sicht würde es den Sanktionscharakter der Regelung leer laufen lassen, wenn Kasse mit Erfolg einwenden könnte, dass die beantragte Leistung gar nicht hätte bewilligt werden dürfte.

Zudem hätten Versicherte in diesem Fall auch nach Ablauf der Fristen keine Gewissheit, dass die beantragte Leistung von der Krankenkasse bezahlt oder zumindest die Kosten hierfür erstattet werden. Dies könne nicht Sinn und Zweck des Patientenrechtegesetzes gewesen sein, so die Richter. Dieses ziele gerade darauf ab, die Recht von Patienten zu stärken und die Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens zu verbessern. Das Urteil ist noch nicht rechtskräftig.

Die Regelung zur Genehmigungsfiktion gibt es seit 2013. Festgelegt ist auch, dass die Krankenkassen dem GKV-Spitzenverband berichten, in wie vielen Fällen die Fristen nicht eingehalten wurden. Dort rechnet man Anfang August mit den ersten Zahlen.