Magnesium verwechselt: Patientin musste reanimiert werden

Berlin -

Gefährliche Verwechslung im Krankenhaus: Weil anstelle von Magnesium Diasporal 2 mmol eine Ampulle Magnesiumsulfat 50 Prozent Inresa verabreicht wurde, musste eine 62-jährige Patientin reanimiert werden.

Die parenterale Gabe von Magnesium ist bei einem Mangel angezeigt, allerdings nur dass, wenn der Magnesium-Serumspiegel die Normwerte (0,8 bis 1,1 mmol/l) unterschreitet und der Calcium-Serumspiegel normal (2,2 bis 2,7 mmol/l) ist. Außerdem ist die Anwendung bei Präeklampsie, Eklampsie und Frühgeburtsbestrebungen möglich. Dafür stehen verschiedene Präparate zur Verfügung.

• Magnesium Diasporal 2 mmol (48,61 mg Magnesium) wird in erster Linie zur Behandlung eines Magnesiummangels eingesetzt.
• Magnesiumsulfat 50 Prozent Inresa (20,25 mmol Magnesium/493 mg Magnesium) zur Behandlung von Präeklampsie, Eklampsie angewendet.

Weil die Produkte keine einheitliche Bezeichnung der Wirkstoffstärke haben, kam es zu einem Medikationsfehler. Die 62-Jährige hat somit eine zehnfachüberdosierte Menge Magnesium erhalten.

Abweichung in der Arzneimittelbezeichnung

• wirksamer Bestandteil: Magnesium-Ionen und/oder das Magnesium-Salz
• Menge des wirksamen Bestandteils: 400 mg Magnesium, Stoffmeng: 2 mmol oder Massenkonzentration 50 Prozent
• Menge des wirksamen Bestandteils pro Gesamtvolumen unterschiedlich deklariert

Harmonisierung gefordert

Weil eine einheitliche Angabe der Stärkenbezeichnung die Arzneimittelsicherheit erhöhen kann, fordert die Arzneimittelkommission der deutschen Apotheker (AMK) „eine Harmonisierung der Stärkenbezeichnung betroffener Präparate sowohl auf den Primär- als auch auf Sekundärverpackungen“.