Promotion: Wie Light-Filialen die Apotheken zerstören

Laut Pöhlmann waren die Voraussetzungen in Dänemark seinerzeit dieselben wie aktuell hierzulande: In Erwartung geringer Einkünfte habe sich keine ausreichende Anzahl niederlassungswilliger Apothekerinnen und Apotheker gefunden, um versorgungsrelevante Standorte mit geringer Bevölkerung und damit geringer Kaufkraft zu besetzen. „Anstatt gezielt die Rentabilität dieser prekären Betriebsstandorte zu verbessern, wurde ab 2001 das strikte Mehrbesitzverbot erstmalig gelockert, das heißt es konnten danach bis zu vier Einzelkonzessionen pro Apothekenleiter beantragt werden. Durch diese Maßnahme wurde die innersektorale Konkurrenz verstärkt.“

Die erhofften Effekte blieben aus. Statt aber gegenzusteuern, wurden 2015 weitere Liberalisierungsschritte eingeleitet. „Die Auswirkungen der 2001-Reform wurden vom Gesetzgeber nicht richtig interpretiert, denn die 2015-Apothekenreform stand unter dem Motto ‚Mehr Gesundheit für dasselbe Geld‘“, so Pöhlmann. Die innersektorale Konkurrenz sollte weiter erhöht werden, daher wurde der Mehrbesitz auf bis zu sieben Filialen pro Einzelkonzession im Umkreis von 75 km zur Hauptapotheke ausgeweitet.

Weniger Inhaber

Seitdem ist die Zahl der Inhaberinnen und Inhaber laut Studie um ein Fünftel zurückgegangen, nämlich von 220 auf 176. Berücksichtigt man die 48 Mehrfachkonzessionen, gibt es also 224 Hauptapotheken, immer noch 12 weniger als 2015. Bis Oktober vergangenen Jahres ist die Zahl der Selbstständigen weiter gesunken auf 167. Und: Bis Ende 2024 wurden alle landesweiten verordneten Rezepturen in zwei Apotheken hergestellt. Pöhlmann: „Wenn es lukrativ wäre in Dänemark Apothekenleiter zu sein, dann wäre die Anzahl der Apothekenleiter gestiegen und nicht derart zurückgegangen.“

Mehr Filialen

Stark gestiegen ist dagegen die Zahl der Filialen, und zwar von 76 auf 301. Die meisten Eröffnungen gab es in bevölkerungsreichen Regionen wie Kopenhagen, doch auch 40 Kleinstädte erhielten laut seiner Arbeit erstmals überhaupt eine pharmazeutische Einheit.

Aber: „Die Gründungswelle hat sich zwischenzeitlich wesentlich abgeschwächt und stagniert praktisch seit 2021“, so Pöhlmann. 54 Standorte würden überhaupt nur aufgrund einer behördlichen Anordnung betrieben (påbud).

Keine Approbierten

Hinzu kommt, dass in den Filialen zwar Rx-Medikamente abgegeben werden können; es genügt aber, wenn Farmakonome, nicht ganz vergleichbar mit PTA, vor Ort sind. „Farmakonome dürfen sogar Dienstbereitschaften übernehmen, das heißt, dass das Berufsbild des Präsenzapothekers in Dänemark bereits massiv eingeschränkt wurde.“

An Bedeutung verloren haben die Apothekenverkaufsstellen („apoteksudsalg“). Dabei handelt es sich um Einheiten ähnlich einer Zweigapotheke, die ebenfalls zu einer Hauptapotheke gehören und in denen freiverkäufliche und apothekenpflichtige Arzneimittel verkauft und in der Hauptapotheke beziehungsweise Filiale vorbestellte Rx-Medikamente ausgegeben werden. Deren Anzahl ist von 117 auf 20 zurückgegangen; diese werden allesamt nur noch aufgrund einer Anordnung am Leben gehalten.

Die Zahl der Einheiten mit anwesendem pharmazeutischem Personal ist zwar von 429 auf 545 gestiegen; die Zahl der Standorte, in denen sofort Rezepte eingelöst werden können, sogar von 312 auf 525. Aber: Zieht man die Standorte ab, die auf Grund einer behördlichen Anordnung betrieben werden, liegt der Zuwachs laut Pöhlmann insgesamt nur noch bei 42 Einheiten beziehungsweise 10 Prozent.

In Dänemark gibt es immer weniger vollwertige Apotheken.Foto: IMAGO / Dean Pictures

Außerdem entfällt der Zuwachs ausschließlich auf Filialen, die kein eigenes Labor benötigen und von pharmazeutisch-technischem Personal geleitet werden können, solange die Aufsicht während der Öffnungszeiten durch eine Approbierte oder einen Approbierten in der Hauptapotheke gewährleistet ist. Bei einer Hauptapotheke und zwei Filialen genügt dazu ein Pharmazeut, ab fünf Filialen müssen es zwei, darüber hinaus drei Approbierte bei sechs oder sieben Filialen sein.

Mehr Einheiten pro Inhaber

War ein Apothekenleiter 2015 im Durchschnitt noch für 1,95 Standorte zuständig, waren es zuletzt 3,10 Einheiten. „Wenn die Veränderung der Einheitenanzahl pro Apothekenleiter ein Ausdruck für die Wirtschaftlichkeit der Apotheken in Dänemark sein soll, dann kann dies nur bedeuten, dass die Rentabilität und die Attraktivität des Apothekensektors mit der 2015-Apothekenreform zurückgegangen ist.“

Ultralight-Konzepte

Neben Apotheken, Filialen und Apothekenverkaufsstellen gibt es zwei weitere, noch einmal weiter abgespeckte Betriebsformen, in denen Arzneimittel abgegeben werden können: Handverkaufsstellen (håndkøbsudsalg) gehören zu einem Einzelhändler, der einen Liefervertrag mit einer bestimmten Apotheke abgeschlossen hat. Hier können in Eigenregie apothekenfreie Arzneimittel vertrieben und von der Vertragsapotheke angelieferte apothekenpflichtige als auch verschreibungspflichtige Arzneimittel in verschlossener Form ausgehändigt werden; die Beratung findet telefonisch durch die Apotheke statt. Aktuell gibt es rund 300 solcher Shop-in-Shop-Konstrukte.

Arzneimittelabgabestellen (medicinudleveringssteder) sind im Grunde reine Pick-up-Stellen, die unabhängig von einer bestimmten Apotheke im Einzelhandel betrieben werden. Damit gibt es keine Arzneimittelberatung und auch keine weiteren Arzneimittel, die Päckchen können ohne Vertrag von unterschiedlichen Apotheken angeliefert werden. Die Zahl dieser Standorte wird für Oktober 2025 mit 350 angegeben.

Apotheke vs. Abgabestelle

Das Problem: Während zunehmend reine Abgabestellen aufgebaut würden, fordere man von den Apotheken immer mehr pharmazeutische Dienstleistungen, so Pöhlmann. „Dass für die erforderlichen Investitionen Kapital benötigt werden würde, wurde bei den Vergütungsverhandlungen nicht eingepreist.“ So gebe es zwar mehr Apotheken als zuvor. Aber: „Die einst mitarbeiterreichen und großräumigen Apotheken mussten verkleinert werden, um letztlich circa 68 Prozent Rx-Fertigarzneimittel adhoc-beliefernde Einheiten seit 2015 hinzuzugewinnen.“

Hinzu komme: „Der ausgelöste Gründungsboom hat sich mittlerweile nicht nur eingependelt, es werden zwischenzeitlich ab 2015 gegründete Einheiten auch wieder geschlossen. Zudem hat sich gezeigt, dass die optimale Verbund- beziehungsweise Konzerngröße aus drei Betrieben besteht, denn danach sind die Skaleneffekte wieder rückläufig.“

OTC im Drogeriemarkt

Und als ob das noch nicht genug wäre, sehen sich die Apotheken im OTC-Bereich einer mächtigen Konkurrenz ausgesetzt: Bereits 2004 wurden diverse Sortimente aus der Apothekenpflicht entlassen und damit ein Teil des Arzneimittelmarkts für Handelsketten geöffnet. Unter anderem hatte die Drogeriekette Matas Druck auf die Politik ausgeübt. Aktuell werden OTC-Medikamente in rund 4000 Einzelhandelsgeschäften verkauft.

In Drogerieketten wie Matas werden OTC-Medikamente verkauft. Darauf weist sogar das grüne „Medi Care“-Kreuz hin.Foto: Matas

Hier sind nach seinen Ausführungen die negativen Folgen bereits zu sehen: „Der nicht-pharmazeutische Einzelhandel beschränkt seinen Umsatz auf den Verkauf eines reduzierten Sortiments lukrativer Präparate, die im Laufe der Zeit immer teurer wurden.“ Die Auswirkungen einer fehlenden Beratung und die mögliche missbräuchliche beziehungsweise fehlerhafte Arzneimittelanwendung seien in der Folge von der Gesellschaft zu kompensieren.

Ernüchternde Ergebnisse

„Anfänglich wurden die vielen Unterschiede im Apothekensektor Dänemarks in einem wesentlich positiveren Licht gesehen. Doch je länger und tiefgründiger die Analyse voranschritt, desto weniger vorteilhafte Resultate blieben übrig“, so Pöhlmanns Bewertung.

Anders als in Deutschland habe die Politik in Dänemark starke und unmittelbare Möglichkeiten, ins Marktgeschehen einzugreifen. Das betrifft einerseits die Vergabe von Konzessionen, denn es besteht keine Niederlassungsfreiheit für Apotheker in Dänemark: Es wird erwartet, dass Inhaberinnen und Inhaber bis zum Erreichen des 70 Lebensjahr praktizieren; ihre Apotheke dürfen sie dann nur auf einem behördlich festgelegten Weg, aber nicht gewinnbringend – also nur zum Buchwert – veräußern.

Doch der Staat greift auch massiv bei der Vergütung ein: „Der Gesetzgeber beteiligt sich direkt am Rohertrag der Apotheken, wodurch auch die weitreichenden Kontrollmaßnahmen im Apothekensektor gerechtfertigt werden. Apotheker in Dänemark sind weniger ‚selbstständig‘ als ihre deutschen Kollegen, denn der Gesetzgeber hat weitreichende gesetzliche Möglichkeiten geschaffen, um die Apotheker zu ‚bevormunden‘. Somit ist der dänische Apothekensektor staatlichen Eingriffen bis hin zu Übervorteilungen praktisch wehrlos ausgeliefert.“

Gewinngarantie vs. Zwangsabschlag

Positiv seien zwar – zumindest dem Grunde nach – die Vergütungsverhandlungen alle zwei Jahre mit einem garantierten Rohertrag von circa 31 Prozent für die Branche. Auch die Sonderabgabe, die umsatzstarke Apotheken zur Unterstützung von Betrieben in kaufkraftschwachen Regionen leisten müssten, diene einem sinnvollen Zweck.

Auf der anderen Seite wird laut Pöhlmann die 2014 vereinbarte Umsatzgrenze permanent überschritten, was aber vor allem am gestiegenen Non-Rx-Umsatz lag, mit dem das benötigte Investitionskapital für Filialgründungen erwirtschaftet werden musste. Dies hatte wiederum zur Folge, dass der Staat die festgelegten Umsatzüberschreitungen sanktionierte, indem er die Packungspauschale immer weiter reduzierte. Zudem wurden zum 1. Januar 2005 die jährlichen Umsatzüberschreitungen kumuliert und gesetzlich festgelegt, dass die Apothekerleiter und -leiterinnen 490 Millionen dänische Kronen (rund 66 Millionen Euro) als „Sektorenverbindlichkeit“ über einen Zeitraum von 20 bis 30 Jahren der Gesellschaft zurückzuzahlen haben. „Damit werden die Kosten für den durch die 2015-Apothekenreform geforderten erweiterten Zutritt zu Arzneimitteln allein dem Apothekensektor gleich zweimal aufgebürdet“, so Pöhlmann.

Abwanderung von Fachkräften

Auch der Fachkräftemangel sei in Dänemarkt ungelöst; dennoch sollten Apotheken „die weiteren Gesundheitssystemsektoren entlasten und immer noch weitere Dienstleistungen anbieten, die aber nicht kostendeckend vergütet werden“. „Fehlende Attraktivität infolge zunehmender Belastungen könnte ein Grund dafür sein, dass nur 15 Prozent der approbierten Absolventen der letzten Dekade einen Arbeitsplatz in einer Apotheke suchten. Farmakonome werden für Arbeitsplätze, die mit besserer Entlohnung und angenehmeren Arbeitszeiten (Work-Life-Balance) angeboten werden, auch von staatlichen Institutionen abgeworben.“

Gut gemeint, schlecht gemacht

Pöhlmanns Fazit: Es gebe durchaus einige positive Erfahrungen, deren Umsetzung für den deutschen Apothekensektor empfohlen werden könne. Dazu gehörten etwa die regelmäßige Vergütungsanpassung und die Sonderabgabe zur Arzneimittelversorgung kaufkraftschwacher Regionen, aber auch die Reform des Pharmaziestudiums.

„Der weit größere Teil der gemachten Erfahrungen ist negativer Natur und somit nicht geeignet, Qualität und Sicherheit des deutschen Apothekensektors zu erhöhen.“ Als Beispiele nennt er die Liberalisierungsmaßnahmen bei gleichzeitiger Festschreibung der Vergütung, aber auch die Verringerung der Verdienstmöglichkeiten für Apothekenleiter bei gleichzeitiger höheren Arbeitsbelastung und Verantwortung.

Die verbliebenen Apotheken werden immer größer.Foto: GM Zürn

Gut findet Pöhlmann, dass sich die Politik intensiv mit der Rolle der Apotheken auseinandersetzt. Bereits im Jahr 2000 hätten mehr als 80 Prozent der damaligen Parlamentsmitglieder beschlossen, dass nicht nur die Preise verringert, sondern auch die Qualität im Apothekensektor verbessert werden sollte. „An dieser Vereinbarung haben sich – trotz vieler falscher Beschlüsse – alle folgende Regierungen gehalten.“

Ein positiver Effekt sei jedoch überhaupt nur zu erwarten, wenn in Deutschland die Vergütung des Apothekensektors erheblich angehoben werden würde, so Pöhlmann. „Wenn zum Beispiel PTA ihre zweijährige theoretische Ausbildung weiterhin selbst bezahlen müssen, Apothekenleiter teilweise weniger verdienen als ihre angestellten Apotheker oder eine zweisemestrige Verlängerung des Pharmaziestudiums sich durchsetzen sollte und so weiter, dann verliert die Vor-Ort-Apotheke immer weiter an Attraktivität.“

„Der einzige verbleibende Vorteil der Vor-Ort-Apotheke ist die fachkompetente, persönliche und individuelle Arzneimittelberatung, die der Versandhandel nicht oder nur sehr eingeschränkt anbieten kann“, so Pöhlmann. „Wenn diese Apothekenleistungen nicht adäquat vergütet werden, wird das Apothekenwesen in Deutschland in der aktuell bekannten Form bald nicht mehr existieren und eher dem in Dänemark immer weiter ähneln.“

Vertragsbruch durch Gesetzgeber

Dass überhaupt erwogen werde, das Berufsbild des Präsenzapothekers – trotz erheblicher verfassungsrechtlicher Bedenken – zu demontieren, ist laut Pöhlmann eine gesundheitspolitische Bankrotterklärung. Denn als Begründung diene ausgerechnet der bereits begangene „Vertragsbruch“ durch den Gesetzgeber, der eben nicht für die erforderlichen Rahmenbedingungen gesorgt, sondern das Apothekensystem seit Jahren ausbluten lassen habe.

„Die daraus folgende Konsequenz bedeutet eine Verringerung der Arzneimittelsicherheit und eine abnehmende Beratungsqualität. Mit diesen Negativaussichten werden mögliche Berufsnachfolger verunsichert und durchlaufen somit auch keine Ausbildung mit dem Endziel öffentliche Apotheke. Dabei ist davon auszugehen, dass sich der Beratungsbedarf, durch eine zunehmend alternde Gesellschaft, erheblich steigern wird. Mögliche Weiterungen dieses negativen Prozesses werden durch die Aufhebung des Fremdbesitzverbotes im Apothekensektor und das Dispensierverbot für Ärzte erwartet.“

Pöhlmanns Dissertation trägt den Titel: „Sind gesundheitsökonomische und -politische Entscheidungen Dänemarks auf das deutsche Gesundheitssystem übertragbar?“ Abgabe 01/2025, Disputation 10/2025.

Der Apotheker ist in Schleswig-Holstein geboren und aufgewachsen und kommt aus einer Familie, die der dänischen Minderheit angehörte. Heute betreibt er die Adler-Apotheke in Finsterwalde, die Idee zur Promotion kam ihm beim betriebswirtschaftlichen Aufbaustudium in Bayreuth. Sein Doktorvater ist Professor Dr. Stefan Okruch, Lehrstuhlinhaber für Wirtschaftspolitik und Leiter der Doktorschule an der deutschsprachigen Andrássy Universität Budapest.