Kein Geld für verbrannte Rezepte

Bei dem Brand in der Nacht auf den 20. September 2009 waren nicht nur die Apotheke, sondern auch 1791 Kassenrezepte im Gesamtwert von knapp 122.000 Euro verbrannt, die sich in einem Schubladenschrank befanden. Die AOK Nordost zeigte sich kulant und zahlte die Summe – nachdem das Rechenzentrum AvP anhand von Daten nachweisen konnte, dass der Umsatz unter dem Durchschnittswert der vergangenen drei Monate lag.

Mindestens eine weitere Kasse verweigerte hingegen die Zahlung von rund 4900 Euro. Die Versicherung des Apothekers versuchte, das Geld, das sie bereits ausgezahlt hatte, zurückzuholen. Die Kasse weigere sich, ihrer Verpflichtung zur Kostenübernahme nachzukommen, so die Argumentation: Denn die Arzneimittel seien tatsächlich an die Versicherten abgegeben worden, sodass ein Zahlungsanspruch entstanden sei. Für die Abrechnung sei die Vorlage der Originalrezepte aber weder aus gesetzlichen noch aus vertraglichen Gründen tatsächlich erforderlich.

Die Kasse wollte die Daten, die die Apotheke bereits an AvP übertragen hatte, nicht gelten lassen. Aus ihrer Sicht ist aus den Listen nicht ersichtlich, welche Sachleistungen für welche konkreten Versicherten erbracht worden seien. Die Versicherung erklärte, dass ihr wegen datenschutzrechtlicher Bestimmungen nur anonymisierte Daten vorgelegen hätten. Die Kasse betont allerdings, dass eine formal ordnungsgemäße Rechnung nicht vorliege, solange eine Zuordnung der Sachleistungen zu den einzelnen Versicherten nicht möglich sei.

Dem stimmten die Richter zu. Die Versicherung habe keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten, „da hierfür die erforderlichen Verordnungsblätter beziehungsweise zumindest die Images dieser Verordnung nicht vorgelegt worden sind“. Maßgebend sei der Liefervertrag zwischen dem Apothekerverband Mecklenburg-Vorpommern und den Krankenkassen. Nach den darin getroffenen Abreden ist aus Sicht der Richter die Vorlage des Rezeptes oder eines Images bei der Kasse „zwingende Voraussetzung für die Durchführung der Abrechnung“.

Zwar sei in dem Vertrag ausdrücklich keine konkrete Sanktion oder Regelung für den Fall vorgesehen, dass die Verordnungsblätter selbst nicht vorgelegt werden könnten. „Dennoch folgt aus dem gesamten Sinn und Zwecke der getroffenen Vereinbarungen, dass die Vertragsparteien durchgehend für die Abrechnung auch von der Vorlage der Verordnungsblätter beziehungsweise deren Images ausgegangen sind und diese auch vorausgesetzt haben“, so die Richter.

Im Liefervertrag sei geregelt, dass die Abgabe „aufgrund einer ordnungsgemäß ausgestellten vertragsärztlichen oder vertragszahnärztlichen Verordnung“ erfolge. Ohne Rezepte sei aber die vorgesehene Rechnungs- und Taxbeanstandung „faktisch ausgeschlossen“. Auch die Vorgaben zur Abrechnung setzten ausdrücklich die Übermittlung der Verordnungsblätter voraus. Schließlich würden die Rezeptdaten im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung benötigt.

Aus diesem Grund führen den Richter zufolge auch die Datenlisten der Versicherung nicht weiter, „da darin letztlich allein die Daten aufgeführt sind, die durch den Apotheker beziehungsweise dessen Mitarbeiter bei der Abgabe des Medikaments erfasst worden sind“.

Aus diesen Angaben sei aber nicht ersichtlich, ob die Abgabebestimmungen tatsächlich eingehalten worden seien, ob beispielsweise die Unterschrift des Arztes vorhanden gewesen, die Frist für die Abgabe eingehalten worden oder der zutreffende Kostenträger angegeben worden seien.

Selbst wenn die Zeugen für jedes einzelne der 1791 eingereichten Rezepte glaubhaft eine ordnungsgemäße Verordnung bestätigten, „würde es weiterhin an den nach den getroffenen Abreden für eine ordnungsgemäße Abrechnung in jedem Fall notwendige Vorlage der Verordnungsblätter fehlen“, so das Fazit der Richter.