Meldesystem
Diese Fehler passieren in Apotheken
Das Portal jeder-fehler-zaehlt.de veröffentlicht anonyme Fehlerberichte von Allgemeinärzten. Doch auch Apotheker haben dort Fehler gemeldet, um ihre Kollegen zu sensibilisieren.
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Lieferfehler des Herstellers: Für eine Hyposensibilisierung mittels subkutaner Injektion wurde von Stallergenes ein Präparat zur oralen Gabe geliefert. Der Fehler blieb in der Apotheke unentdeckt – das Mittel wurde injiziert. Es folgte ein anaphylaktischer Schock sowie spätere Panikattacken. Die Patientin wurde berufsunfähig.
Foto: Elke Hinkelbein
Falsche Diabetes-Teststreifen: Eine Kundin kam mit einer alten Packung ihrer Teststreifen in die Apotheke und verlangte eine neue Packung. Angeblich funktionierten die Streifen nicht. Es stellte sich heraus, dass ihr verwendetes Messgerät nicht zu den Streifen passte, was nicht vorher bemerkt worden war. Fehlmessungen waren die Folge.
Foto: APOTHEKE ADHOC
Ein Patient mit geringen Deutschkenntnissen hatte seit etwa vier Jahren Dyspnoe bei COPD. Vom Pulmonologen wurde im Januar 2012 Spiriva verordnet. Im Gespräch mit dem Apotheker hatte sich gezeigt, dass er die Spiriva-Kapseln immer geöffnet und das Pulver in den Handihaler gestreut hat – und damit inhalierte.
Foto: APOTHEKE ADHOC
Kurz vor Feierabend kam der Sohn einer Patientin, die gerade aus dem Krankenhaus entlassen wurde, in die Apotheke. Er knallte mehrere Rezepte mit insgesamt zehn Medikamenten auf den Tisch. Der Apotheker musste wegen diverser Rabattverträge einige Medikamente austauschen. Der Kunde war sehr ungeduldig und unhöflich. In der Hektik vergaß der Apotheker zu fragen, ob die Mutter zu dem verordneten Insulin-Fertigpen auch Nadeln besitzt.
Foto: Elke Hinkelbein
Dreifach gestartet: Eine Angehörige wollte in der Apotheke das bestellte Medikament Axura Starterpaket (Memantin) abholen. Durch Nachfrage der Apothekerin stellte sich heraus, dass der Patient schon zwei Starterpakete erhalten hatte. Diese wurden auch in derselben Apotheke abgeholt und in der Patientendatei dokumentiert. Durch Rücksprache mit dem Arzt konnte der Fehler behoben werden.
Foto: Elke Hinkelbein
Der Patient wollte ein Rezept seines Schilddrüsenmedikamentes. Die Arzthelferin hatte die letzte Verordnung für den Patienten ausgewählt, die der Arzt ungeprüft unterschrieb: Der Patient bekam Diclofenac statt Euthyrox – der Fehler wurde in der Apotheke entdeckt.
Foto: APOTHEKE ADHOC
Von der Apothekenangestellten wurde auf dem Rezept nach Anweisung des Apothekers „aut idem“ angekreuzt, ohne dass dazu die Berechtigung vorlag. Die Patientin erhielt „ihr“ Falicard und nicht das Generikum Verapamil. Für den Hausarzt stellte es einen Vertrauensbruch dar, er sieht den Fehler unter anderem in der Kommunikation zwischen Arzt und Apotheker.
Foto: APOTHEKE ADHOC
Sortiment der Apotheken: Eine Notdienstapotheke hatte im Februar nicht das bei akuter Influenza empfohlene Medikament, einen Neuraminidasehemmer, auf Lager. Begründung: „Wir wussten nicht, dass Grippezeit ist.“ Nach zahlreichen Telefonaten konnte eine andere Apotheke 35 Kilometer entfernt gefunden werden, die das Medikament vorrätig hatte.
Foto: GSK
Die Patientin wurde wegen einer schweren Akne mit Isoderm (Isotretinoin) behandelt. Wegen einer Halsentzündung suchte sie einen HNO-Arzt auf, der ihr Doxycyclin verordnet. Weder Arzt noch Apotheker erkannten die Kontraindikation, obwohl die Patientin bei beiden nachfragte.
Foto: APOTHEKE ADHOC
Problem handschriftliches, unleserliches Rezept: Dem Patient wurde statt Mevinacor in der Apotheke Marcumar ausgehändigt. Der Patient bemerkte die Verwechslung vor der Einnahme.
Foto: APOTHEKE ADHOC
Apotheker empfehlen ihren Kollegen in den Kommentaren die telefonische Rücksprache mit dem Arzt, auch wenn Antworten kämen wie „Ich kann schreiben, lernen Sie lesen!“.
Foto: APOTHEKE ADHOC
„Einmal hat eine Apotheke 50 (!) rectal tuben Diazepam beliefert, weil sie mein römisches V für ein L hielt... Schlimmeres ist mir zum Glück bis jetzt nicht bekannt geworden.“ Das sei leider kein Einzelfall, heißt es in den Kommentaren. „Apotheken dürften Rezepte mit unklarer Schrift nicht annehmen!“
Grafik: APOTHEKE ADHOC
Rezepte „ohne Kopf“: Ein Medikament (Sab simplex) für ein Kleinkind wurde handschriftlich verordnet. Unkonzentriert gab der Arzt das Rezept ohne ausgefülltem Kopf und ohne Stempel ab. Die Einnahmevorschrift fehlte ebenso. Der Apotheker erkannte die Unterschrift des Arztes und hielt telefonisch Rücksprache.
Foto: APOTHEKE ADHOC
Unterdosierung: Ein Patient fühlte sich schlapp und müde, der Hausarzt ließ ihn ins Krankenhaus einweisen. Dem Mann wurde in der Praxis versehentlich statt Morphin 100 mg ein Morphin in der Dosis 10 mg verschrieben, woraufhin der Patient Entzugserscheinungen zeigte. Der Fehler war in der Apotheke nicht bemerkt worden.
Foto: APOTHEKE ADHOC
Eine Klinik empfahl die Einnahme von Zacpac wegen Helicobacter-assoziiertem Ulcus duodeni. Dabei wurden gravierende Wechselwirkungen von Clarithromycin (in Zacpac) mit Simvastatin übersehen, die erst der Apotheker bemerkte und den Hausarzt verständigte.
Foto: APOTHEKE ADHOC
Verwechslungsgefahr bei ähnlichen Medikamentennamen. Nach der Umbenennung von Lisino wurde einem Jugendlichen der ACE-Hemmer Lisinopril statt Loratadin als Antiallergikum bei Heuschnupfen verordnet. In der Apotheke wurde der Fehler entdeckt.
Foto: APOTHEKE ADHOC
Eine 17-Jährige kommt mit einem Harnwegsinfekt in die Praxis. Sie bekommt Tabletten eines Amoxicillinpräparates aus dem Praxisbestand, direkt im Blister und somit ohne Verpackung. Sie sollte die Medikamente sofort in der Praxis einnehmen und zog sich damit auf die Toilette zurück, denn sie hielt die Tabletten für Zäpfchen. Ein Rezept und die Abgabe über den Apotheker hätten diesen Irrtum verhindern können, so der berichtende Arzt.
Foto: APOTHEKE ADHOC
Bei einem Hausbesuch verordnete der Arzt einer Patienten mit metastasierendem Prostatakarzinom ein Bisphosphonat. Er schrieb irrtümlich Zometa 30 mg statt Zometa 4 mg auf, weil er keinen Zugriff auf die Datenbank hatte. Der Apotheker rief an, dass 30 Infusionsflaschen eine Klinikpackung seien, die er nicht vorrätig habe, worauf der Arzt den Fehler korrigierte.
Foto: APOTHEKE ADHOC
Eine Tochter hat ein Rezept von ihrer Mutter abgeholt, hat von der Arzthelferin aber fälschlicherweise zusätzlich ein Schlafmittel-Rezept für ihre Schwägerin mit gleichem Nachnamen wie die Mutter mitbekommen. Die Mutter nahm auch die Schlaftabletten ein. In der Apotheke hätte man nachfragen können, ob es richtig sei, dass die Rezepte für zwei unterschiedliche Patienten sein sollen, so der Arzt.
Foto: Elke Hinkelbein
Namensgleichheit von Arzneimitteln: Ein Patient erscheint in der Apotheke mit einem Rezept über Doxamax 2 mg. Als der Patient während der Beratung zu husten begann, fragte der Apotheker nach der Indikation: ein Bronchialinfekt. Auf Nachfrage in der Arztpraxis stellte sich heraus, dass Doxam verordnet werden sollte.
Foto: Elke Hinkelbein
Im Medikationsplan wurde vermerkt, dass die Patientin das Psychopharmakon Sulpirid abends einnehmen soll – eine ungenaue Zeitangabe. Sulpirid sollte vor 16 Uhr eingenommen werden. Die Patientin litt unter Schlafstörungen; gleichzeitig wurde ihr ein Schlafmittel verordnet. Der Apotheker empfiehlt, Medikationspläne in der Offizin kontrollieren zu lassen.
Foto: APOTHEKE ADHOC
Ein Patient hatte eine Rezeptur für ein Warzenmittel verordnet bekommen. Der Allgemeinarzt war wohl gestresst, jedenfalls schrieb er: „Zum Betupfen der Apotheke“, was für Erheiterung im Apothekenteam sorgte, das dem Patienten die Anwendung erklärte.
Foto: Elke Hinkelbein
Häufig erhalten Apotheken Verordnungen über MCP-Tropfen mit Dosierungsangaben (z.B. 3 x tgl. 45 Tropfen) – jedoch ohne Firmenbezeichnung und ohne aut idem Kreuz. Die im Handel befindlichen Metoclopramid-Tropfen unterscheiden sich jedoch massiv in der Dosierung.
Foto: APOTHEKE ADHOC
Eine Patientin reichte ein Rezept über L-Thyroxin ein. Sie wurde darauf hingewiesen, das Arzneimittel etwa eine Stunde vor dem Frühstück einzunehmen. Dies bestätigte die Patientin. Zufällig kam heraus, dass sie alle ihre Arzneimittel eine halbe Stunde vor dem Frühstück und gleichzeitig nimmt. Dadurch konnte das Schilddrüsenpräparat nicht seine volle Wirkung entfalten.
Foto: APOTHEKE ADHOC
In der Apotheke wurde eine Rezeptur für Polidocanol 5,0, Ungt. alcohol. lan. aquos. Ad 100 bestellt. Grundlage und Wirkstoff sind jedoch nicht kompatibel, der Apotheker befürchtete eine Verflüssigung. Nach Rücksprache mit dem Arzt wurde die verschriebene Grundlage mit DAC-Basiscreme ausgetauscht.
Foto: Elke Hinkelbein
Ein Patient wollte die beiden Medikamente Novopulmon (Budesonid) und Topamax (Topiramat) haben. Der Arzt hatte aber zweimal Torasemid aufgeschrieben: Schuld war ein Systemfehler im elektronischen Medikamentenplan.
Foto: APOTHEKE ADHOC
Die Mitarbeiterin einer Praxis hatte einer Patientin ein Rezept zugesandt. Sie achtete allerdings nicht darauf, ob das Rezept unterschrieben war und hatte es ohne Unterschrift in den Umschlag gegeben. Die Apotheke rief an und klärte den Fall auf.
Foto: Elke Hinkelbein
Ein Arzt verordnete einem Bronchitis-Patienten sowohl Roxithromycin als auch Amiodaron. Die Apotheke machte darauf aufmerksam, dass durch die Einnahme beider Medikamente sich die intraventrikuläre Erregungsdauer (QT-Zeit) verlängern könnte.
Foto: APOTHEKE ADHOC
Ver … wie nochmal? Der Arzt verordnete Verospiron, die Pflege gab aber Verapamil ins elektronische System. Erst der Stationsapotheker machte darauf aufmerksam, dass sich das Rezept wie „Veraspiron“ las.
Foto: Elke Hinkelbein
Dem Patienten war in der Hausarztpraxis versehentlich nicht nur das eigene Rezept, sondern auch ein weiteres, allerdings für einen anderen Patienten vorgesehenes Rezept (Digitoxin-Tabletten) ausgehändigt worden. In der Apotheke fiel das nicht auf, dem Pflegedienst hingegen, der die Medikamente in einen Dispenser einsortierte, aber schon.
Grafik: APOTHEKE ADHOC
Ein Bereitschaftsarzt setzte bei einer Patientin das Medikament Beloc 5 neu an. Die Patientin bekam einige Zeit Bisoprolol 5 mg. Bei Überprüfung der Medikationsliste durch den Hausarzt fiel dieser Fehler allerdings nicht auf. Als Folgeverordnung wurde Metoprololsuccinat 95 mg ausgestellt.
Foto: APOTHEKE ADHOC
Unter Dauermedikation von Pradaxa (Dabigatran) wegen intermittierendem Vorhofflimmern und bei Marcumar-Unverträglichkeit (Phenprocoumon) erfolgte wegen tachykarder Phasen bei Asthma die Gabe von Verapamil. Dadurch erhöht sich jedoch die Wirkung von Dabigatran um 40 Prozent. Der Apotheker hatte gut aufgepasst und interveniert.
Foto: APOTHEKE ADHOC
Berlin
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Fehler passieren – auch in der Apotheke. Nicht jeden Fehler müssen Apotheker und PTA selbst machen, sondern sie können aus denen der Kollegen lernen.
Die Apothekerkammern Nordrhein und Westfalen-Lippe haben ein System etabliert, über das Apotheker anonym Fehler und Beinahe-Fehler in der Praxis melden können. Ein ähnliches Meldesystem gibt es bereits für Hausärzte, denn auch in Praxen kann etwas schief gehen. Dort haben auch Apotheker Meldungen eingeschickt.
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