Der Fall

Eine 45-jährige Frau, bei der im Herbst 2023 in Brasilien eine Lepra-Erkrankung diagnostiziert wurde, hatte bei ihrer Krankenkasse die Kostenübernahme für die Behandlung in Brasilien einschließlich Telemedizin sowie die Reisekosten beantragt.

Nach ihrer Rückkehr im Februar 2024 wollte die Frau ihre Behandlung im Bernhard-Nocht-Institut fortsetzen. Doch das Institut habe nach ihren Angaben die in Brasilien gestellte Diagnose nicht anerkannt und die Fortführung der Behandlung verweigert.

Kasse lehnt ab

Und auch die Kasse lehnte den Antrag auf Kostenübernahme ab. Der Grund: Mit Brasilien gebe es keine zwischenstaatliche Regelung auf dem Gebiet der Sozialversicherung und der Anspruch auf Krankenbehandlung während des Brasilienaufenthalts ruhe. Die Kostenübernahme der gewünschten Leistungen käme nur ausnahmsweise in Betracht, doch die Voraussetzungen lägen nicht vor, eine fach- und sachgerechte Behandlung der Erkrankung sei deutschlandweit in den tropenmedizinischen Instituten möglich und gewährleistet. „Mithin sei es nicht möglich, die Kostenübernahme für die medizinische Versorgung (Telemedizin, Psychotherapie und Reisekosten) im Ausland zu bestätigen.“ Zudem sei aus Sicht der Kasse aufgrund einer nicht ärztlich bestätigten Verdachtsdiagnose keine Zusage der Kostenübernahme möglich.

Die Frau wehrte sich und wollte im Eilverfahren, die Kostenübernahme durchsetzen. Doch nach Ablehnung des ersten Eilantrages auf die vollständige Kostenübernahme verpflichtete das Sozialgericht (SG) in einem zweiten Verfahren die Kasse im April dieses Jahres zur vorläufigen Übernahme der Kosten für eine telemedizinische konsularische Beurteilung durch brasilianische Ärzte. Die Begründung: Die Kosten seien gering und die Beurteilung sei Grundlage für die weitere Behandlung durch deutsche Ärzte. Den weitergehenden Eilantrag lehnte das SG ab.

LSG: Kasse muss nicht zahlen

Auf die Beschwerde der Krankenkasse hat das LSG die Eilentscheidung des SG aufgehoben und die Rechtsauffassung der Kasse bestätigt.

Die Begründung

Anspruch auf Krankenbehandlung, zu der auch die Telemedizin gehört, besteht grundsätzlich nur innerhalb des Leistungskatalogs der GKV in Deutschland. Im Ausland könnten telemedizinische Leistungen nur im Ausnahmefall in Anspruch genommen werden, nämlich dann, wenn eine Behandlung entsprechend dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse nur außerhalb der Europäischen Gemeinschaft und des Europäischen Wirtschaftsraums möglich sei.

Dass diese Voraussetzungen erfüllt sind, habe die Versicherte nicht glaubhaft gemacht. Zudem sei die Lepra-Erkrankung nicht hinreichend sicher festgestellt worden, denn weder ein Tropeninstitut noch ein Bundeswehrkrankenhaus konnte die Verdachtsdiagnose bestätigen.

Das Gericht kam zu dem Schluss, dass für die Behandlung von Lepra keine Versorgungslücke in Deutschland besteht. Tropenerkrankungen seien in deutschen tropenmedizinischen Instituten behandelbar. Auch wenn die Frau vortrug, dass die Erkrankung in Deutschland als weitgehend ausgerottet gelte, keine spezialisierten Zentren für Lepra existierten und sie gezwungen sei, die Therapie in Brasilien fortzuführen.

Warum die telemedizinische Konsulation in Brasilien für die in Deutschland durchführbare Behandlung zwingend notwendig sei, konnte die Frau ebenfalls nicht darlegen. „Für eine notstandsähnliche Situation, in der Versicherte nach allen verfügbaren medizinischen Hilfen greifen müssten, gebe es keine Anhaltspunkte“, teilt das Gericht mit. Eine medikamentöse Therapie sei auch vor Ort möglich.