Mit der Ausgestaltung der geplanten Ausschreibungen werde keineswegs eine „friktionsfreie orts- und zeitnahe Versorgung“ durch herstellende Apotheken sichergestellt, so der VZA in seiner Stellungnahme. „Das Gegenteil wird der Fall sein.“ Die Kassen sollten offenbar kollektiv („einheitlich und gemeinsam“) – parallel zur kollektiv wirkenden Anlage 3 zur Hilfstaxe und zu den regionalen Rabattverträgen der Krankenkassen mit den Herstellern – zusätzlich nun auch noch Verträge mit einzelnen Apotheken aus einem Landesapothekerverband schließen.

„Es fehlt gänzlich an Parametern und Vorgaben, die eine entsprechende qualitätsbezogene und sichere Versorgung durch qualifizierte herstellende Apotheken sicherstellen würden – sowohl kurz-, mittel- als auch längerfristig. Wir bleiben dabei – der Vorschlag zerstört ohne jeden Nutzen absolut versorgungsnotwendige, resiliente regionale Versorgungsstrukturen: Kurze Wege, kurzfristige Therapieanpassungen für die Patienten und eine verlässliche Zusammenarbeit zwischen Arztpraxis und befähigter Apotheke wird es in dem neuen Ausschreibungsmodell nicht mehr geben.“

LAV als Gebietsgrenze

Der geplante Zuschnitt der Verträge auf Apotheken, die einem Landesapothekerverband (LAV) angehören, führe dazu, dass all jene onkologischen Praxen, deren Versicherte bislang über die Gebietsgrenzen eines LAV hinaus versorgt werden, mit mehreren kassenseitig gewählten Apotheken je nach Sitz zu kooperieren hätten. „Wie dieser Ansatz zu einer ‚friktionsfreien‘ Versorgung führen soll, ist uns unerklärlich: Wieder läge die Last, dem ‚richtigen‘ Ausschreibungsgewinner für den ‚richtigen‘ Patienten hinterherzutelefonieren, wann die onkologische Zubereitung kommt, bei den Arztpraxen.“

Andersherum dürfte eine Apotheke offenbar nicht mehr über die Landesgrenze hinaus onkologische Patienten versorgen, obwohl sie dies zeit- und ortsnah wegen der Nähe zur entsprechenden onkologischen Praxis tun könnte. Apotheken könnten sich noch nicht einmal im Nachbar-LAV-Gebiet auf eine Versorgung bewerben. Dieser „LAV-Gebietszuschnitt“ beschränke das Tätigwerden der Apotheken auf ihren LAV-Bereich, obwohl es für solch eine gravierende Einschränkung der Berufsausübungsfreiheit kein einziges tragfähiges Argument gebe.

Folgen für alle Rezepturen

Alle anderen Apotheken würden auf einen Schlag komplett von der Versorgung onkologischer Patienten abgeschnitten. „Im Ergebnis führt der nun auf dem Tisch liegende Vorschlag zu einer noch extremeren Marktkonzentration auf wenige Apotheken, als es in der Situation 2016/2017 der Fall war.“ Der Gesetzgeber müsse sich klarmachen, dass er damit eine schwerwiegende strukturelle Entscheidung für weit mehr Versorgungsbereiche als die Onkologie treffe: „Herstellende Apotheken, die nicht mehr im Bereich der Onkologie tätig sein können, werden auch andere Versorgungsbereiche wie die Palliativversorgung oder die Versorgung mit parenteralen Ernährungslösungen für Schwerstkranke nicht fortführen können, da man damit kein Reinraumlabor unterhalten kann. Auch das geht alles zu Lasten der Versorgungsstrukturen vor Ort und in allererster Linie zu Lasten der betroffenen Krebspatienten und anderweitig Schwersterkrankten.“

Vorteil für Herstellbetriebe

Im Übrigen würden Herstellbetriebe bevorzugt, da es nach der geplanten Regelung nur darauf ankomme, wo die „abgebende“ Apotheke ihren Sitz habe, nicht aber ein etwaiger Hersteller der Zubereitungen. „Der Regelungsvorschlag ist damit ganz offensichtlich nicht geeignet, regionale Versorgungsstrukturen zu erhalten. Im Gegenteil: Das neue Regelungskonzept schließt es nicht aus, dass nur noch solche Apotheken von den Krankenkassen als Ausschreibungsgewinner ausgewählt werden, die bislang gar nicht in der onkologischen Versorgung tätig sind.“ Auf diese Weise könnten ein oder zwei Herstellungsbetriebe bundesweit die Versorgung der onkologischen Praxen übernehmen.

„Damit werden die gewachsenen regionalen Versorgungsstrukturen durch leistungsfähige und befähigte Apotheken, die aktuell die Versorgung der Krebspatienten in ihren eigenen Reinraumlaboren sicherstellen, dauerhaft zerstört. Um es noch einmal zu sagen: Ein Reinraumlabor lässt sich nicht für zwei Jahre zuschließen, um es danach wieder aufzuschließen und in Betrieb zu nehmen.“

Vermachtung auf beiden Marktseiten

Mittelfristig würden bei Exklusivverträgen nur sehr wenige Apotheken im Markt verbleiben; in einzelnen Versorgungsgebieten womöglich nur diejenige Apotheke, die den exklusiven Vertrag erhalten habe. „Damit wird der Preiswettbewerb spätestens in folgenden Vergaberunden ausgehebelt, wenn den Krankenkassen keine zusätzlichen Bieter mehr zur Verfügung stehen; die dann herrschende Vermachtung auf beiden Marktseiten wird zudem sowohl Innovationsanreize wie auch Anreize zur Hebung wettbewerblicher Potenziale seitens der Kostenträger mindern.“

Auch wenn die Kassen ein Open-House-Modell wählten, sei zu befürchten, dass wenige Herstellungsbetriebe kurzfristig nicht auskömmliche Abschläge gewährten – in der berechtigten Erwartung, dass herstellende Apotheken diesem Unterbietungswettbewerb unter Einstandspreis nicht werden standhalten können und aus dem Markt ausscheiden. „Im Ergebnis wird auch dies erwartbar zu steigenden statt sinkenden Preisen führen.“

Es gebe aber nicht nur wettbewerbspolitische Fehlanreize; alle beteiligten Akteure würden massiven kartellrechtlichen Risiken ausgesetzt. Schließlich schaffe der Vorschlag ein gesetzlich induziertes Nachfragemonopol auf der Ebene der Landesverbände der Krankenkassen. „Dies führt notwendig zu einer massiven Vermachtung der Marktseite der Krankenkassen, während auf der Angebotsseite zunächst einzelne Apotheken ohne jegliche Verhandlungs- und Preissetzungsmacht stehen.“ Sie unterlägen aber voll der Missbrauchskontrolle, sodass Zuschläge stets für unwirksam erklärt werden könnten.

Zitrone ausgepresst

Nach der Anpassung der Hilfstaxe sei die Zitrone ohnehin schon ausgepresst, da die realen Kostenzuwächse und der Vergütungszuwachs eklatant auseinanderfielen. „Auch hier gibt’s nichts zu sparen, will man das Qualitäts- und Sicherheitsniveau für die onkologischen Patienten nicht absenken.“ Obendrein sei ein „bürokratischer, ökonomisch nicht zu rechtfertigender Overkill“ anzunehmen, wenn neben der sich stetig zu Gunsten der Kassen anpassenden Anlage 3 zur Hilfstaxe und den kassenseitig bestimmbaren Direktrabatten der pharmazeutischen Industrie nun noch ein zusätzliches Ausschreibungsvertragswerk auf der Apothekenebene hinzukomme.