Bei dem Präparat sind die Kammern für die cremefarbenen, wirkstoffhaltigen Tabletten auf der Außenseite angebracht; mittig gibt es weitere Kammer, in der eine rote „Tablette“ mit dem Trocknungsmittel enthalten ist. Über Kanäle sind die Näpfe miteinander verbunden. Außerdem ist eine Schere aufgedruckt, die auf das Aufschneiden der Tablettenkammern hinweisen soll.

Das feuchtigkeitsabsorbierende Mittel darf nicht geschluckt werden. Daher ist auf jedem Blisterstreifen über der entsprechenden Kammer der Hinweis „DESICCANT, DO NOT EAT“ in roter Schrift aufgedruckt. Auch das verpresste Trockenmittel ist mit der Aufschrift „DO NOT EAT“ versehen.

Trotzdem kommt es immer wieder zu Verwechslungen. Die AMK hat seit April 2024 insgesamt sechs Meldungen zu entsprechenden Anwendungsfehlern erhalten, in mindestens zwei Fällen wurde das feuchtigkeitsabsorbierende Mittel eingenommen. Gesundheitliche Folgen wurden demnach bislang nicht berichtet.

Mehrere Fallberichte

Die Anwendungsfehler wurden laut AMK teilweise erst durch konkrete Rückfragen der Patienten beziehungsweise Klinikpersonal erkannt:

In einem Fall beklagte ein Patient Schwierigkeiten bei der Entnahme der Dosis aus dem Blister. Bei Demonstration der Entnahme stellte die Apotheke fest, dass der Patient über mehrere Tage neben den wirkstoffhaltigen Tabletten auch das separat eingearbeitete Adsorbens eingenommen hatte.

In einem weiteren Fall wurde eine Stationsapothekerin im Rahmen der Stationsarbeit auf das unterschiedliche Aussehen der Tabletten angesprochen. Erst dadurch fiel auf, dass auch das feuchtigkeitsabsorbierende Mittel verabreicht worden war.

In einem dritten Fall hatte ein Patient die Blister mit einer Schere bis zur rot beschrifteten Kammer aufgeschnitten und auch das Trockenmittel entnommen.

Insgesamt beanstandet wurden laut AMK insbesondere die kleine Schriftgröße auf dem Blister, die ausschließlich englischsprachige Kennzeichnung des Trocknungsmittels sowie die fehlende prominente Platzierung entsprechender Hinweise in der Gebrauchsinformation. Weder von Patienten noch vom Krankenhauspersonal wurde der Hinweis verstanden.

Laut AMK basiert die Verwechslung auf mehreren Faktoren:

• Das Trocknungsmittel ist tablettenförmig gestaltet und im Blister integriert.
• Notwendige deutschsprachige (Warn-)Hinweise in der Gebrauchsinformation und auf dem Blister sind nicht ausreichend prägnant gestaltet.
• Das Piktogramm einer Schere kann dazu verleiten, den Blister unsachgemäß zu öffnen.

Der Hersteller bewertete gegenüber der AMK die gemeldeten Fälle als Einzelfälle mit geringem gesundheitlichem Risiko. Weitere ähnliche Meldungen sollen zunächst beobachtet werden.

AMK prüft Maßnahmen

Die AMK kritisiert diese Einschätzung und weist auf das zusätzliche Risiko hin, dass es zu fehlenden Einnahmen des Medikaments im Rahmen einer Krebsbehandlung kommen könne. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) teilte gegenüber der AMK mit, dass insbesondere für vulnerable Patientengruppen eine mögliche Gefährdung gesehen werde. Risikominimierungsmaßnahmen würden derzeit geprüft.

Die AMK bittet Apothekerinnen und Apotheker darum, Patienten beziehungsweise Klinikpersonal angemessen auf das feuchtigkeitsabsorbierende Mittel und dessen Positionierung im Blister hinzuweisen. Risiken und Anwendungsfehler sollten unter Verwendung des UAW-Formulars gemeldet werden.