Sicherheitskategorien und Dosisanpassungen

Arzneimittel bei Leberzirrhose sicher anwenden APOTHEKE ADHOC, 14.02.2020 12:56 Uhr

  • Verminderter First-Pass-Effekt: Die Dosis mancher Wirkstoffe muss gegebenenfalls angepasst werden, manche Substanzen sollten gar nicht mehr verwendet werden. Foto: Magic mine/shutterstock.com

Berlin - Bei Patienten mit einer Leberzirrhose können sowohl die Verstoffwechselung wie auch die Dosis-Wirkungsbeziehung von verschiedenen Arzneimitteln verändert sein. Dadurch kommt es zu einem erhöhten Nebenwirkungsrisiko. Eine niederländische Arbeitsgruppe hat evidenzbasierte Empfehlungen für den Einsatz und die Dosierung zahlreicher praxisrelevanter Arzneimittel bei Leberzirrhose erarbeitet. Zusammen mit der Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) wurden diese im Fachjournal „Arzneiverordnung in der Praxis“ veröffentlicht.

Die häufigsten Ursachen für eine Leberzirrhose sind Alkoholabusus, chronische Virushepatitiden B und C sowie nichtalkoholische Fettlebererkrankungen. In Deutschland leben schätzungsweise 900 von 100.000 Menschen mit einer Leberzirrhose. Je nach noch bestehender Leberfunktion kann die Verstoffwechselung einiger Arzneistoffe verändert sein. Die Verordnung einiger Wirkstoffe geht daher für Betroffene mit Risiken einher: Es kann zusätzlich zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion, gastrointestinalen Blutungen oder einer hepatischen Enzephalopathie kommen.

Das Risiko für eine arzneimittelbedingte Hepatotoxizität ist bei einem Patienten mit Leberzirrhose zwar nicht höher als bei einem Patienten mit gesunder Leber, allerdings können die Folgen einer zusätzlichen Leberschädigung schwerwiegender sein. Die Dosis muss daher gegebenenfalls angepasst werden, manche Substanzen sollten gar nicht mehr verwendet werden. Grund für die veränderte Verstoffwechselung ist vor allem ein verminderter hepatischer First-Pass-Effekt, der durch einen veränderten Blutfluss durch die Leber zustande kommt. Auch die verminderte Aktivität von metabolisierenden Enzymen spielt eine Rolle.

Die niederländische Arbeitsgruppe hat während ihrer Arbeit mehr als 200 Arzneimittel in Bezug auf die sichere Anwendung bei einer Leberzirrhose untersucht. Dabei lag der Fokus auf solchen, die häufig zur Behandlung von Komplikationen bei Leberzirrhose eingesetzt oder generell breit angewendet werden. Die Arzneimittel wurden den verschiedenen Sicherheitskategorien – sicher, keine zusätzlichen Risiken bekannt, zusätzliche Risiken bekannt, nicht sicher, unklar und abhängig vom Grad der Zirrhose – zugeordnet und gegebenenfalls Dosierungsempfehlungen in Abhängigkeit von dem Grad der Leberfunktionseinschränkung hinzugefügt.

In 13 Prozent der Empfehlungen wurden die Arzneimittel als „sicher“ für die Anwendung bei Leberzirrhose eingestuft, bei 28 Prozent wurden keine zusätzlichen Risiken beobachtet. Arzneimittel dieser Kategorien können unter einer eventuellen Dosisanpassung bei Leberzirrhose eingesetzt werden. Dazu zählen beispielsweise die Analgetika Paracetamol, Tramadol, Morphin und Oxycodon. Ebenso verschiedene Antibiotika wie Amoxicillin, Ciprofloxacin und Makrolide wie Azithromycin, Clarithromycin und Erythromycin. Im Bereich Herz-Kreislauf-Medikamente konnten unter anderem Atenolol und Propranolol, sowie Bisoprolol, Amlodipin und Nifedipin als sicher oder ohne weitere bekannte Risiken eingestuft werden.

Immerhin 14 Prozent wurden generell als „unsicher“ eingestuft – Hauptgrund für die Einstufung waren erhebliche Veränderungen in der Pharmakodynamik. Zu dieser Kategorie zählen beispielsweise die COX-2-Hemmer und NSAR, da sie bei betroffenen Patienten mit einem höheren Risiko für Nierenschäden einhergehen. Außerdem wurden Nebivolol, Nitrendipin und Triamteren, Atorvastatin und die Protonenpumpenhemmer Lansoprazol und Pantoprazol als nicht sicher eingestuft. Bei Omeprazol ist die Sicherheit abhängig vom Grad der Zirrhose, bei Esomeprazol sind hingegen keine zusätzlichen Risiken bekannt.

In weiteren Tabellen geben die Experten Hinweise zu verschiedenen Wirkstoffgruppen und deren Anwendung, sowie die erforderliche Anpassung von einzelnen Wirkstoffen in Abhängigkeit vom Grad der Leberzirrhose. Bei einigen Substanzen sollte demnach die Startdosis halbiert oder verschiedene Dosierungsintervalle eingehalten werden. Insgesamt besteht bei einem relativ großen Anteil der bewerteten Arzneimittel Handlungsbedarf. In niederländischen Arztpraxen und Apotheken wurden die Empfehlungen bereits in Verordnungssoftwaresysteme integriert.

Die Leber befindet sich, geschützt unter den Rippen, im rechten Oberbauch. Sie reguliert den Eiweiß-, Fett- und Zuckerstoffwechsel sowie den Mineral-, Vitamin- und Hormonhaushalt. Die Leber ist aber nicht nur ein zentrales Stoffwechsel-, sondern auch ein Speicherorgan. Als Stoffwechseldepot sorgt sie für Reserven im Organismus. Sie speichert beispielsweise fettlösliche Vitamine und auch Mineralstoffe. Dadurch kann sich das Organ im Notfall aus diesem Pool bedienen. Weiterhin übernimmt sie auch die Entgiftung und verhindert, dass Erreger und Schadstoffe in den Blutkreislauf gelangen. Über die Galle scheidet die Leber außerdem Substanzen wie Bilirubin, Cholesterin sowie Arzneistoffe und ihre Metabolite aus.

Bestimmte Leberwerte können Aufschluss über die Funktionsfähigkeit der Leber und Hepatozyten geben. Hinweise zu Störungen in den Leberzellen können unter anderem die Alanin-Aminotransferase (ALAT), Aspartat-Aminotransferase (ASAT) und γ-Glutamyltransferase (Gamma-GT) und der Eisenwert geben. Bilirubin, Alkalische Phosphatase, Gesamt-, LDL- und HDL-Cholesterin können als Indikatoren für Unstimmigkeiten in der Ausscheidungsleistung dienen.

Die Syntheseleistung können über die Thromboplastinzeit, Cholinesterase, Albumin und Gesamteiweiß beurteilt werden. Bestimmte Störungen der metabolischen Leistung sind über den Ammoniak-Wert festzustellen. Häufige Lebererkrankungen sind Hepatitis, Leberzirrhose, Fettleber und Leberkrebs oder auch autoimmune Lebererkrankungen. Schädlich für die Leber ist zweifelsohne Alkohol, aber auch Übergewicht ist eine große Gefahr für das Organ. Die Verfettung kann viele Erkrankungen mit sich bringen und zu einer Schädigung der Leberzellen führen.